Jak dobře léčíme inzulinem v České republice a ve Slovenské republice Shrnutí výsledků a komentář originální česko-slovenské studie DIAINFORM


How well we treat with insulin in the Czech Republic and in the Slovak Republic A summary of results and comments on the original Czech-Slovak DIAINFORM study

Despite the continuously improving treatment options, many patients with type 1 (T1DM) and type 2 diabetes (T2DM) still do not achieve the recommended treatment goals. The article provides summary and commentary of the results of DIAINFORM study focused on the level of metabolic control in T1DM and T2DM patients treated with insulin in the Czech and Slovak Republics. The overall percentage of patients with HbA1c  3 mmol/mol in the T1DM group was 29.9 % and in the T2DM group was 33.4 %.

Keywords:

HbA1c – insulin therapy – metabolic control – type 1 diabetes – type 2 diabetes


Autoři: Jan Brož 1;  Denisa Janíčková Žďárská 1;  Jana Urbanová 2;  Viera Doničová 3;  Emil Martinka 4;  Milan Kvapil 1
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 2;  Human-Care s. r. o., Diabetologická, interná a metabolická ambulancia, Košice, Slovenská republika 3;  NEDÚ, Ľubochňa, Slovenská republika 4
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2019; 65(4): 279-283
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

I přes zlepšující se možnosti léčby stále velká část pacientů s diabetes mellitus 1. (DM1T) a 2. typu (DM2T) nedosahuje cílových hodnot HbA1c. Článek poskytuje shrnutí a komentář výsledků studie DIAINFORM, jejímž cílem bylo zjistit úroveň metabolické kompenzace u pacientů s DM1T a DM2T léčených inzulinem v České a Slovenské republice. Procento pacientů dosahujících cílových hodnot HbA1c < 53 mmol/mol u skupiny pacientů s DM1T bylo 29,9 % a u skupiny s DM2T bylo 33,4 %.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 1. typu – diabetes mellitus 2. typu – glykovaný hemoglobin (HbA1c) – inzulin – kompenzace diabetu

Úvod

Nedávno byla v respektovaném časopise Diabetes Therapy publikována část výsledků česko-slovenské multicentrické retrospektivní studie DIAINFORM věnované především dosažené úrovni metabolické kompenzace diabetu v České a Slovenské republice [1]. Vzhledem k tomu, že tato data jsou velmi zajímavá a jako zpětná vazba důležitá i pro naši odbornou veřejnost, dovolujeme si je zde společně s krátkým komentářem ve stručnosti shrnout.

Protokol studie DIAINFORM – stručný souhrn

Studie probíhala od ledna roku 2015 do dubna roku 2016 v podmínkách běžné klinické praxe v 141 centrech České a Slovenské republiky. Zařazeni byli pacienti s DM1T a DM2T léčení alespoň jednou dávkou inzulinu denně s minimální délkou trvání léčby inzulinem 12 měsíců, konsekventně přicházející na kontrolu, ochotní a schopní vyplnit dotazník, který byl součástí studie; současná léčba perorálními antidiabetiky v této fázi studie hodnocena nebyla. Vyloučeny byly těhotné ženy a pacienti léčení pomocí inzulinové pumpy. Pacienti byli zařazováni nezávisle na typu inzulinu užívaného v léčbě, žádný z preparátů dostupných v době studie v ČR i SR ze studie vyřazen nebyl. V závěrečné fázi studie byli pacienti s DM2T do studie zařazováni tak, aby byl získán reprezentativní vzorek pro všechny 3 základní inzulinové režimy (intenzifikovaný režim, 2 dávky mixovaného inzulinu denně, 1–2 dávky inzulinu bazálního). Maximální počet pacientů na jedno centrum byl 14. Sledované laboratorní parametry a veškeré anamnestické údaje byly vypsány lékařem z dostupných lékařských záznamů. Za aktuální hodnotu glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c) při studijní vizitě byla považována poslední hodnota získaná v průběhu předchozích 3 měsíců. Primárním cílem studie bylo stanovení podílu pacientů s HbA1c < 53 mmol/mol, sekundárními cíli byly mimo jiné frekvence hypoglykemií a kvalita života (tato data získaná z dotazníků budou publikována později). Předpokládaný počet pacientů byl s ohledem na dostatečnou průkaznost výsledků určen předběžným výpočtem a protokol studie následně prošel nezávislou recenzí ve specializovaném mezinárodním časopise [2].

Výsledky

Analyzována byla data 425 pacientů s DM1T (55,8 % mužů, průměrný věk 45,9 ± 14,8 roku, BMI 25,8 ± 4,2 kg/m2, trvání diabetu 12,1 ± 9,4 roku, délka léčby inzulinem 11,7 ± 9,3 let) a 1034 pacientů s DM2T (50,3 % mužů, průměrný věk 63,9 ± 9,6 roku, BMI 31,0 ± 5,1 kg/m2, trvání diabetu 12,4 ± 7,4 roku, délka léčby inzulinem 5,8 ± 4,7 roku).

Analýza hodnot HbA1c

Diabetes mellitus 1. typu

Ve skupině pacientů s DM1T byl celkový podíl těch, kteří dosáhli hodnoty HbA1c < 53 mmol/mol 29,9 %. V České republice tento podíl činil 26,7 %, ve Slovenské republice 36,4 % (graf 1). Průměrná hodnota (± SD) HbA1c v celém souboru dosahovala 62,3 ± 15,1 mmol/mol.

Profily pacientů s DM1T podle hodnot HbA<sub>1c</sub>
Graf 1. Profily pacientů s DM1T podle hodnot HbA1c

Diabetes mellitus 2. typu

Ve skupině pacientů s DM2T tvořil celkový podíl těch, kteří dosáhli hodnot HbA1c < 53 mmol/mol 33,4 % (graf 2). V České republice tento podíl činil 35,8 %, ve Slovenské republice 28,3 %. Průměrná hodnota (± SD) HbA1c v celém souboru byla 60,2 ± 14,0 mmol/mol.

Podíly pacientů s DM2T podle hodnot HbA<sub>1c</sub>
Graf 2. Podíly pacientů s DM2T podle hodnot HbA1c

Podíl diabetiků 2. typu s hodnotou HbA1c < 53mmol/mol léčených dvěma dávkami premixovaného inzulinu tvořil 31,0 % (95% CI 25,50–37,08), léčených bazálním inzulinem 35,9 % (95% CI 30,88–41,33) a intenzifikovaným inzulinovým režimem 31,9 % (95% CI 27,77–36,37).

Charakteristiky obou souborů pacientů včetně glykemie nalačno jsou uvedeny v tab. 1. Podrobnou stratifikaci dosažených hodnot pro oba typy diabetu ukazuje graf 1 graf 2.

Tab. 1. Klinické a laboratorní charakteristiky pacientů zařazených do studie
Klinické a laboratorní charakteristiky
pacientů zařazených do studie

Míra klinické netečnosti (vývoj průměrných hodnot HbA1c v průběhu posledních 3 let)

U pacientů s DM1T byla průměrná hodnota (± SD) HbA1c v období 33–36 měsíců před studijní návštěvou 64,8 ± 17,2 mmol/mol. Rozdíl mezi touto hodnotou a průměrnou hodnotou při studijní návštěvě byl -2,4 mmol/mol. U pacientů s DM2T byla průměrná hodnota (± SD) HbA1c v období 33–36 měsíců před studijní návštěvou 63,0 ± 14,5 mmol/mol. Rozdíl mezi touto hodnotou a průměrnou hodnotou při studijní návštěvě byl -2,8 mmol/mol. Průměrné hodnoty HbA1c v jednotlivých 3měsíčních obdobích v průběhu 3 let před studijní návštěvou jsou pro pacienty s oběma typy diabetu zobrazeny v grafu 3.

Průměrné hodnoty HbA<sub>1c</sub> v období 36 měsíců před studijní vizitou (DM1T a DM2T)
Graf 3. Průměrné hodnoty HbA1c v období 36 měsíců před studijní vizitou (DM1T a DM2T)

Tab. 2. Faktory ovlivňující klinickou inercii. Upraveno podle [11]
Faktory ovlivňující klinickou inercii. Upraveno podle [11]

Průměrná dávka inzulinu

Průměrná celková denní dávka inzulinu u DM1T byla 0,59 ± 0,22 j/kg/den, u DM2T 0,50 ± 0,28 j/kg/den. Ve skupině pacientů s DM2T léčených pouze bazálním inzulinem byla průměrná dávka 0,28 ± 0,17 j/kg/den, u pacientů léčených dvěma dávkami premixovaného inzulinu 0,50 ± 0,21 j/kg/den, při léčbě intenzifikovaným režimem 0,65 ± 0,27 j/kg/den.

Komentář

Standardy lékařské péče o pacienty s diabetem definované Americkou diabetologickou asociací (American Diabetes Association – ADA) doporučují snížení hodnot HbA1c < 53 mmol/mol, jež u většiny pacientů vede k poklesu incidence mikrovaskulárních i makrovaskupárních komplikací. U některých diabetiků, zejména těch s krátce trvajícím diabetem, s dlouhou očekávanou dobou dožití a bez kardiovaskulárních onemocnění lze stanovit i přísnější cíle léčby, např. < 48 mmol/mol, lze-li jich dosáhnout bez hypoglykemií či jiných negativních konsekvencí léčby. Naopak vyšší než doporučené hodnoty HbA1c, např. < 64 mmol/mol nebo dokonce mírně vyšší, lze na individuální bázi tolerovat u pacientů s anamnézou těžkých hypoglykemií, pokročilými mikrovaskulárními i makrovaskulárními komplikacemi a u pacientů s nízkou očekávanou dobou dožití či pokud nelze lepších výsledků dosáhnout ani přes maximální péči zahrnující extenzivní edukaci, dostatečný selfmonitoring glykemií a využití kombinované léčby všemi dostupnými preparáty včetně inzulinu [3]. Tato doporučení jsou v případě DM2T podporována i konsenzuálním stanoviskem Evropské asociace pro studium diabetu (European Association for the Study of Diabetes – EASD) a ADA [4].

Jak na tom tedy jsme s glykemickou kompenzací našich pacientů léčených inzulinem a posunujeme se k lepšímu?

Pacienti s DM1T

Přibližně před 10 lety proběhla v 8 zemích nově vstupujících do EU (včetně České a Slovenské republiky) studie DEPAC [5] sledující úroveň péče o pacienty s diabetem ve Střední a Východní Evropě. V této studii činila průměrná hodnota HbA1c u pacientů s DM1T 66 mmol/mol, podíl pacientů s HbA1c < 53 mmmol/mol dosahoval 23,9 % a podíl pacientů s HbA1c ≥ 64 mmol/mol 48,2 %. Při porovnání s aktuálními výsledky studie DIAINFORM je tedy naznačen trend vedoucí ke zlepšení úrovně metabolické kontroly. Přesné srovnání vývoje v České a Slovenské republice je bohužel nemožné, jelikož ze studie DEPAC jsou k dispozici pouze hodnoty ze všech 8 evropských zemí dohromady, odděleně pro jednotlivé země publikovány nebyly.

Lze spekulovat, že příznivější hodnoty metabolické kontroly jsou způsobeny zlepšením edukace, poklesem cen i větší dostupností testovacích proužků, a tedy pravděpodobně též častějším selfmonitoringem glykemií; vliv může mít i rozšíření spektra inzulinových přípravků, zejména analog dlouhodobě působícího inzulinu, které byly v době DEPAC studie v léčbě méně rozšířené. Definitivní odpověď na tuto otázku ovšem mohou přinést až případná další zkoumání.

Pacienti s DM2T

Porovnání našich výsledků u pacientů s DM2T naopak není snadné, neboť jiné obdobné studie k dispozici nejsou a ve studii DEPAC nebyly diabetici 2. typu léčení inzulinem analyzováni odděleně. Průměrná hodnota HbA1c u všech pacientů s DM2T bez rozdílu léčby dosahovala 60,7 mmol/mol, tedy podobně jako v našem souboru pacientů léčených inzulinem (60,2 ± 14,0). Podíl pacientů s HbA1c < 53 mmol/mol činil 36,7 %, tedy jen o něco více než ukázala naše data (33,4 %) a podíl pacientů s HbA1c ≥ 64 mmol/mol 37,6 %, tedy více než v naší studii (32,3 %). Porovnávání takto odlišných souborů ovšem není možné, neboť podíl pacientů léčených inzulinem činil ve studii DEPAC pouze 14,3 %.

Jak jsou na tom v jiných zemích?

Obdobných dat z jiných zemí příliš mnoho není. Poslední publikovaná multinárodní průřezová studie provedená mezi pacienty s DM2T ze 7 zemí Evropské unie a Turecka z let 2009–2010 prokázala HbA1c < 53 mmol/mol u 36,1 % pacientů léčených inzulinem anebo GLP1 analogem [6]. Tento výsledek lze považovat za obdobný, jaký přinesla i naše studie. Nicméně ani zde nebyli pacienti léčení inzulinem analyzováni odděleně a v rámci celé studijní populace se výsledky jednotlivých zemí od sebe výrazně lišily.

Analýza dat amerického registru NHANES za období 2005–2012 ukázala, že podíl pacientů léčených pouze inzulinem, kteří dosáhli hodnot HbA1c < 53 mmol/mol, byl 31,4 % [7], tedy jen o něco málo více, než ukázaly naše výsledky. V této studii však nebyli analyzováni zvlášť pacienti s DM1T a DM2T, proto i toto srovnání má své limitace.

Proč nedosahujeme stejných výsledků jako v klinických studiích?

Výsledky studie DIAINFORM naznačují, že jedním z důvodů, proč na rozdíl od klinických studií nedosahuje větší počet pacientů doporučených hodnot HbA1c, je zřejmě výrazně nižší průměrná léčebná dávka inzulinu, jež byla v naší studii v porovnání s řadou jiných [8–10] prokázána. Tento rozdíl může odrážet skutečné možnosti reálné klinické praxe na rozdíl od klinických studií, kde je obvyklá péče o pacienta rozšířena o přesný protokol, rozšířenou edukaci, dostatečné množství testovacích proužků, možnost telefonických konzultací apod. Roli může samozřejmě hrát i obava z hypoglykemie při navyšování dávky, a to jak ze strany pacienta, tak i lékaře.

Klinická inercie

Zajímavý výsledek přinesla analýza vývoje hodnot HbA1c z posledních 3 let, která ukázala, že jak u pacientů s DM1T, tak i s DM2T nedošlo v průběhu této doby ke klinicky významnému zlepšení metabolické kontroly. Je tedy zjevné, že u obou skupin pacientů je patrná vysoká míra klinické inercie, která je pravděpodobně způsobena obvyklými faktory jak na straně lékaře a pacienta, tak i zdravotnického systému [11].

Co můžeme udělat pro zlepšení glykemické kompenzace u našich pacientů?

U všech našich pacientů, kteří cílových hodnot nedosahují, je klíčové identifikovat důvody nedostatečné kompenzace. Neúspěchy ve snaze o dosažení požadované glykemické kontroly mohou začínat u dietních či jednoduchých technických chyb při aplikaci inzulinu (volba místa a časování aplikace inzulinu), mohou jimi být nedostatečné znalosti o titraci inzulinu (úprav dávky inzulinu v rámci jídelního režimu, nemoci, tělesné aktivity apod), prevenci hypoglykemie, ale také komplikovanější psychologické příčiny. V řadě případů je možné nabídnout cílenou edukaci anebo na individuální bázi využít nové léky a moderní technické prostředky.

Závěr

Studie DIAINFORM přinesla informace z každodenní klinické praxe a ukázala, že doporučované hodnoty HbA1c < 53 mmol/mol dosahuje pouze 29,9 % pacientů s DM1T a 33,4 % pacientů s DM2T léčených inzulinem. I přes rozšiřující se možnosti péče a inzulinové léčby tedy stále vysoký podíl pacientů uspokojivé kompenzace diabetu nedosahuje.

Práce byla podpořena společností Sanofi.

MUDr. Jan Brož

ZORB@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 4. 9. 2018

Přijato po recenzi 31. 1. 2019


Zdroje
  1. Brož J, Janíčková Žďárská D, Urbanová J et al. Current level of glycemic control and clinical inertia in subjects using insulin for the treatment of type 1 and type 2 diabetes in the Czech Republic and the Slovak Republic: results of a multinational, multicentre observational survey (DIAINFORM). Diab Therapy 2018; 9(5): 1897–1906. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1007/s13300–018–0485–2>.

  2. Brož J, Janíčková Žďárská D, Urbanová J et al. An international, multicenter, observational survey to evaluate diabetes control in subjects using insulin for the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus in the Czech Republic and Slovakia: study protocol for a cross-sectional survey. Open Access Journal of Clinical Trials 2016; 8: 13–20. Dostupné z DOI: <https://dx.doi.org/10.2147/OAJCT.S103459>.

  3. [American Diabetes Association]. 6. Glycemic Targets. Diabetes Care 2017; 40(Suppl 1): S48-S56. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc17-S009>.Erratum in Erratum. Glycemic Targets. Sec. 6. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1); S48-S56. [Diabetes Care. 2017].

  4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38(1): 140–149. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.2337/dc14–2441>.

  5. Anděl M, Grzeszczak W, Michalek J et al. A multinational, multi-centre, observational, cross-sectional survey assessing diabetes secondary care in Central and Eastern Europe (DEPAC Survey). Diabet Med 2008; 25(10): 1195–1203. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1464–5491.2008.02570.x>.

  6. Pablos-Velasco P, Parhofer KG, Bradley C et al. Current level of glycaemic control and its associated factors in patients with type 2 diabetes across Europe: data from the PANORAMA study. Clinical Endocrinology 2014; 80(1): 47–56. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/cen.12119>.

  7. Selvin E, Parrinello ChM, Daya N et al. Trends in Insulin Use and Diabetes Control in the U.S.: 1988–1994 and 1999–2012. Diabetes Care 2016; 39(3): e33-e35. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc15–2229>.

  8. Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care 2014; 37(10): 2755–2762. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc14–0991>.

  9. Rosenstock J, Hollander P, Bhargava A et al. Similar efficacy and safety of LY2963016 insulin glargine and insulin glargine (Lantus®) in patients with type 2 diabetes who were insulin-naïve or previously treated with insulin glargine: a randomized, double-blind controlled trial (the ELEMENT 2 study). Diabetes Obes Metab 2015; 17(8): 734–741. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/dom.12482>.

  10. Riebenfeld D, Spirk D, Mathis A et al. Treatment intensification with insulin glargine in patients with inadequately controlled type 2 diabetes improves glycaemic control with a high treatment satisfaction and no weight gain. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14114. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.4414/smw.2015.14114>.

  11. Reach G, Pechtner V, Gentilella R et al. Clinical inertia and its impact on treatment intensification in people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab 2017; 43(6): 501–511. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2017.06.003>.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se