Steatóza slinivky břišní: klinický význam


Fatty pancreas disease: clinical impact

Pancreatic steatosis is the name for a state characterized by an increased accumulation of fat in the pancreas. It is most frequently due to obesity and the metabolic syndrome, other etiological factors may include some congenital syndromes, toxic substances or viral diseases. Diagnostics is based on non-invasive imaging methods. The most accessible is abdominal ultrasound, also endoscopic ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging can be used. In clinical practice, pancreatic steatosis is in particular significant because of its close association with type 2 diabetes mellitus, non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular diseases. The disorder may aggravate the burden of acute pancreatitis, examined is its relationship to pancreatic cancer. Significant are also surgical reports on complications after pancreatic surgeries on individuals with pancreatic steatosis.

Key words:

acute pancreatitis – dyslipidemia – fatty pancreas – non-alcoholic fatty pancreas disease – non-alcoholic steatopancreatitis – obesity – pancreatic carcinoma


Autoři: Martin Blaho 1;  Petr Dítě 1;  Lumír Kunovský 2,3;  Arnošt Martínek 1
Působiště autorů: Gastroenterologické oddělení Interní kliniky LF OU a FN Ostrava 1;  Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 2;  Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(10): 949-952
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Steatóza pankreatu je označení pro stav charakterizovaný zvýšenou akumulací tuku ve slinivce břišní. Nejčastější příčinou je obezita a metabolický syndrom, mezi další etiologické faktory mohou patřit některé vrozené syndromy, toxické látky či virová onemocnění. Diagnostika je založena na neinvazivních zobrazovacích metodách. Nejdostupnější je ultrasonografické vyšetření dutiny břišní, využít lze i endoskopickou ultrasonografii, výpočetní tomografii nebo zobrazení magnetickou rezonancí. V klinické praxi má steatóza pankreatu význam zejména vhledem ke svému úzkému vztahu k diabetes mellitus 2. typu, nealkoholické tukové chorobě jater a ke kardiovaskulárním onemocněním. Onemocnění může zhoršovat tíži akutní pankreatitidy a studován je i její vztah k malignitám pankreatu. Nezanedbatelná jsou rovněž sdělení chirurgů o komplikacích po operacích slinivky u osob se steatózou pankreatu.

Klíčová slova:

akutní pankreatitida – dyslipidemie – karcinom pankreatu – nealkoholická steatopankreatitida – obezita – steatóza pankreatu

Úvod

Obezita je celosvětový problém. Ve Spojených státech amerických je uváděna prevalence u 33 % populace, v západní Evropě přibližně u 20 %. V České republice jsou epidemiologická data podobná. Alarmující je skutečnost, že významně přibývá obezity u adolescentů. Obezita je spolu s arteriální hypertenzí, hypertriglyceridemií, změnou hodnot HDL-cholesterolu a hyperglykemií zároveň i součástí metabolického syndromu. Pozitivita 3 komponent z těchto 5 zmiňovaných je kritériem pro stanovení diagnózy metabolického syndromu [1]. Obezita je velmi často spojena s kardiovaskulárními onemocněními, arteriální hypertenzí a diabetem. V gastro­enterologii dochází ke vzniku steatózy jater, která může progredovat až do jaterní cirhózy. Ta může být terénem pro vznik karcinomu jater [2]. Zvýšenou akumulací tuku může být postižena i slinivka břišní, mluvíme pak o steatóze pankreatu, při současném výskytu zánětlivé složky pak o steatopankreatitidě. U pacientů se steatózou pankreatu na podkladě obezity a metabolického syndromu s vyloučeným abúzem alkoholu užíváme termín nealkoholická steatóza pankreatu nebo nealkoholická tuková choroba pankreatu (Non-Alcoholic Fatty Pancreas Diasease – NAFPD). Terminologie týkající se zvýšené akumulace tuku ve slinivce břišní není zcela ustálena a mohou v ní panovat zmatky. Doporučený přehled názvosloví představuje tab.

Tab. Přehled názvosloví při zvýšené akumulací tuku ve slinivce břišní. Upraveno podle [7]
Tab. Přehled názvosloví při zvýšené akumulací tuku ve slinivce břišní. Upraveno podle [7]

Etiologické faktory

Steatóza pankreatu, obezita a metabolický syndrom spolu velmi úzce souvisejí. Kromě obezity a metabolického syndromu patří mezi příčiny steatózy pankreatu některé vrozené stavy, jako je cystická fibróza, Shwach­manův-Diamondův syndrom, Johansonův-Blizzardův syndrom nebo heterozygotní karboxylester lipázová mutace [3,4].

Dalším etiologickým faktorem jsou některé toxické látky, dlouhodobá terapie kortikosteroidy, Cushingova choroba, hemochromatóza a některé virové infekce včetně infekce HIV. V kazuistickém sdělení byl vznik pankreatické steatózy spojen s aplikací gemcitabinu a rosiglitazonu [5,6].

Diskutován je vztah mezi steatózou jater a steatózou pankreatu [7].

V naší studii sledující výskyt NAFPD u osob s metabolickým syndromem jsme jako nejvýznamnější faktor indukce ztukovatění pankreatu prokázali hypertriglyceridemii [8].

Diagnostika

Diagnostika přítomnosti tuku ve slinivce břišní je založena na využití neinvazivních zobrazovacích metod. Nej­dostupnější je ultrasonografické vyšetření dutiny břišní s typickým obrazem hyperechogenního pankreatu. Nevýhodou ultrasonografického vyšetření břicha je konstituce nemocných, neboť u obézních osob je zobrazení žlázy často limitováno. Zmínit je potřeba i subjektivitu hodnocení echogenity pankreatu, která ztěžuje možnost porovnání. Vhodné je při vyšetření srovnat echogenitu pankreatu s echogenitou jater. Jsou-li játra taky hyper­echogenní, pak s echogenitou ledviny nebo sleziny.

Lepší vizualizaci a přehlednost umožňuje endoskopická ultrasonografie, která teoreticky umožňuje i odběr biopsie. Z pohledu přesnosti diagnostiky je výhodnější metodou i výpočetní tomografie (CT) [9]. V CT obraze je steatotický pankreas hypodenzní. Množství tuku může být hodnoceno dle Hounsfieldových jednotek v porovnání s denzitou sleziny.

Využít lze i zobrazení magnetickou rezonanci (MRI). Ta je aktuálně nejpřesnější metodou schopnou přesně kvantifikovat množství tuku v pankreatu. Použití v praxi je samozřejmě limitováno cenou a dostupností. Právě pomocí MRI byla identifikována pankreatická steatóza u dobrovolníků z Hongkongu v 16 % případů. V této studii byla zjištěna významná korelace mezi centrální obezitou a hypertriglyceridemií u osob s pankreatickou steatózou [10].

Klinický význam

Metabolický syndrom a jeho součást – obezita – jsou klinicky nejčastějšími etiologickými faktory, které vedou k ukládání tuků v parenchymatózních orgánech. Tuková infiltrace pankreatu byla popsána již v roce 1926 Schaef­rem [11] a v roce 1933 Ogilvie popsal u obézních kadaverů těžší žlázu než u neobézních [12]. U nemocných s vysokým indexem tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI) byla zjištěna významně častěji inzulinová rezistence, meta­bolický syndrom a jaterní steatóza [5]. U obézních myší byla tuková infiltrace pankreatu spojena s akumulací volných mastných kyselin indukujících proces apoptózy pankreatických B-buněk. U těchto myší je popsána i nadprodukce zánětlivých cytokinů [13]. V roce 2013 Wu et al jednoznačně potvrdili vztah mezi steatózou pankreatu a metabolickým syndromem [14].

Epidemiologické studie prokazují 16% prevalenci NAFPD ve vzorku běžné dospělé populace [10]. V posledních letech je věnována pozornost vztahu mezi NAFPD a nealkoholickou steatózou jater (NAFLD). Výsledky sice nejsou jednoznačné, ale většina studií potvrzuje jejich úzký vztah [15,16]. Rossi et al prokázali viscerální typ obezity jako hlavní prediktor depozice tuku jak v pankreatu, tak v ját­rech [17]. Dalším nezávislým faktorem indukce steatopankreatitidy za použití diagnostiky endoskopickou ultrasonografií je BMI [18]. Zdá se, že nemocní se současným nálezem NAFPD a NAFLD mají významnější morfologické jaterní postižení, než nemocní „pouze“ s NAFLD.

Překvapivě je v literatuře jen málo údajů o vztahu NAFPD a kardiovaskulárních onemocnění. Publikace Mirakhimova et al sledující vliv spánkové apnoe, zjistila, že tento stav je nezávislým rizikovým faktorem nejen pro vznik chorob kardiovaskulárního systému, ale i NAFPD a NAFLD. Intermitentní hypoxie je považována za indukční faktor ukládání lipidů v B-buňkách pankreatu [19].

Obezita je významným rizikovým faktorem průběhu akutní pankreatitidy, především pak z pohledu multiorgánového postižení a vysokého procenta mortality [20]. Uváděn je efekt systémové zánětlivé odpovědi, zhoršení pankreatické mikrocirkulace s následným rizikem ischemie, ale i ischemie v souvislosti s omezením respiračních funkcí obézních osob. U obézních jedinců je přítomno větší množství tělesného tuku, a tak je díky více četným pankreatickým nekrózám dána i větší „matrix“ pro těžší průběh onemocnění. Steatóza pankreatu může ovlivnit průběh nemoci toxickým působením na pankreatický parenchym, dochází k tukové infiltraci pankreatických acinů a následně k destruktivním změnám parenchymu žlázy [21].

Na tukovou tkáň je třeba pohlížet jako na tkáň endokrinně aktivní, produkující adipocytokiny. Z nich jmenujme např. adiponektin, který by mohl najít využití jako určitý biomarker u nemocí spjatých s metabolickým syndromem a rozvojem NAFPD a NAFLD [22].

V roce 2013 byla zveřejněna velká studie jednoznačně prokazující vztah mezi NAFLD, NAFPD a diabetes mellitus 2. typu [23]. Potvrzen byl vztah mezi NAFPD a B-buňkami pankreatu z hlediska morfologie i funkce. NAFPD může být asociována s dysfunkcí a poklesem počtu B-buněk, lipotoxicitou, inzulinovou rezistencí a zánětem. To vše může potencovat rozvoj diabetu [24]. Přítomnost pankreatického tuku, měřená pomocí MR spektroskopie, ukazuje negativní asociaci s orálním glukózovým testem u nediabetiků [25]. Dle Zijla nebyl nalezen vztah mezi steatotickým pankreatem a inzulinovou sekrecí [26].

Metabolický syndrom má významnou roli v indukci kancerogeneze, přesto vztah mezi NAFPD a karcinomem pankreatu není dostatečně studován. Je známo, že chronický zánět je rizikovým faktorem v kancerogenezi. Lze proto předpokládat, že zánětlivá složka ve steatotickém pankreatu může být možným predisponujícím faktorem vzniku pankreatického duktálního karcinomu [27]. Lesmana et al v roce 2017 na svém souboru prokázal zvýšenou prevalenci NAFPD mezi pacienty s karcinomem pankreatu a vyhodnotil ve své studii NAFPD jako jediný signifikantně významný rizikový faktor vzniku karcinomu pankreatu [28].

Řada autorů, rovněž v souvislosti se zvýšenou přítomností tuku v pankreatické tkáni, ve svém souboru operovaných pacientů prokázala signifikantně vyšší riziko pooperačních komplikací, především ve vzniku pankreatických píštělí [29,30].

Závěr

V poslední době je věnována významná pozornost metabolickému syndromu ve vztahu k onemocnění jater a pankreatu. Méně známé jsou však možné konsekvence mezi NAFPD a dalším stavy jako je NAFLD, kardiovaskulárními onemocněními nebo malignitami. Nemocní s NAFPD by měli být podrobně vyšetřeni a následně adekvátně léčeni včetně terapie obezity a dalších komponent metabolického syndromu.

Podpořeno grantem Ostravské univerzity SGS03/LF/2018–2019.

MUDr. Martin Blaho

martin.blaho@fno.cz

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

www.fno.cz

Doručeno do redakce 6. 5. 2018

Přijato po recenzi 30. 5. 2018


Zdroje
  1. Alberti KG,Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the international diabetes federation task force on epidemiology and prevention; national heart, lung, and blood institute; American heart association; world heart federation; international atherosclerosis society; and international association for the study of obesity. Circulation 2009; 120(16): 1640–1645. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644>.
  2. Hůlek P, Dreslerová I. Steatóza a steatopankreatitida u diabetika. Vnitř Lék 2011; 57(4): 364–367.
  3. Sodhi KS,Thapa BR, Khandelwal S et al. Pancreatic lipomatosis in an infant with cystic fibrosis. Pediatr Radiol 2005; 35(11): 1157–1158. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s00247–005–1520–9>.
  4. Raeder H, Haldorsen IS, Ersland L et al. Pancreatic lipomatosis is a structural marker in nondiabetic children with mutations in carboxyl-ester lipase. Diabetes 2007; 56(2): 444–449. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/db06–0859>.
  5. Mathur A, Marine M, Lu D et al. Nonalcoholic fatty pancreas disease. HPB (Oxford) 2007; 9(4) 312–318. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1080/13651820701504157>.
  6. Makay O, Kazimi M, Aydin U et al. Fat replacement of the malignant pancreatic tissue after neoadjuvant therapy. Int J Clin Oncol 2010; 15(1): 88–92. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s10147–009–0001–9>.
  7. Smits MM, Van Geenen EJ. The clinical significance of pancreatic steatosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8(3): 169. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/nrgastro.2011.4>.
  8. Blaho M, Dítě P. Metabolic syndrome and non-alcoholic fatty pancreas disease (NAFPD). Pancreatology 2018; 18(4 Suppl): S108.
  9. Ambesh P, Lal H. Pancreatic lipomatosis: complete replacement of pancreas by fat. J Clin Diagn Res 2015; 9(10): OL01. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2015/15085.6653>.
  10. Wong VW, Wong GL, Yeung DK et al. Fatty pancreas, insulin resistance, and β-cell function: a population study using fat-water magnetic resonance imaging. Am J Gastroenterol 2014; 109(4): 589–597. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2014.1>.
  11. Schafer JH. The normal weight of the pancreas in the adult human being: a biometric study. The Anatomical Record 1926; 32(2): 119–132. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1002/ar.1090320204>.
  12. Ogilvie RF. The islands of Langerhans in 19 cases of obesity. J Pathol 1933; 37(3): 473–481. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1002/path.1700370314>.
  13. Zhang X, Cui Y, Fang L et al. Chronic high-fat diets induce oxide injuries and fibrogenesis of pancreatic cells in rats. Pancreas 2008; 37: e31-e38. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0b013e3181744b50>.
  14. Wu WC, Wang CY. Association between non-alcoholic fatty pancreatic disease (NAFPD) and the metabolic syndrome: case–control retrospective study. Cardiovasc Diabetol 2013; 12: 77. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1475–2840–12–77>.
  15. Uygun A, Kadayifci A, Demirci H et al. The effect of fatty pancreas on serum glucose parameters in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Eur J Intern Med 2015; 26(1): 37–41. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2014.11.007>.
  16. Zhou J, Li ML, Zhang DD et al. The correlation between pancreatic steatosis and metabolic syndrome in a Chinese population. Pancreatology 2016; 16(4): 578–583. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2016.03.008>.
  17. Rossi AP et al. Predictors of ectopic fat accumulation in liver and pancreas in obese men and women. Obesity 2011; 19(9): 1747–1754.
  18. Sepe PS, Ohri A, Sanaka S et al. A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS. Gastrointest Endosc 2011; 73(5): 987–993. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2011.01.015>.
  19. Mirrakhimov AE. Nonalcoholic fatty pancreatic disease and cardio-metabolic risk: is there is a place for obstructive sleep apnea? Cardiovasc Diabetol 2014; 13: 29. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1475–2840–13–29>.
  20. Bojková M, Dítě P. Obezita ve vztahu k onemocnění pankreatu. Interní Med 2016; 18(4): 176–178.
  21. Acharya Ch, Navina S, Singh VP. Role of pancreatic fat in the outcomes of pancreatitis. Pancreatology 2014; 14(5): 403–408. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2014.06.004>.
  22. Vašura A, Blaho M, Dítě P et al. Adiponektin u nemocných s metabolickým syndromem a chorobami jater, žlučových cest a pankreatu. Vnitř Lék 2017; 63(12): 945–948.
  23. Ou HY, Wang CY, Yang Y Cet al. The association between nonalcoholic fatty pancreas disease and diabetes. PloS One 2013; 8(5): e62561. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0062561>.
  24. Yu TY, Wang CY. Impact of non‐alcoholic fatty pancreas disease on glucose metabolism. J Diabetes Investig 2017; 8(6): 735–747. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/jdi.12665>.
  25. Tushuizen ME, Bunck MC, Pouwels PJ et al. Pancreatic fat content and β-cell function in men with and without type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30(11): 2916–2921. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc07–0326>. Erratum in Diabetes Care 2008; 31(4): 835.
  26. van der Zijl NJ, Goossens GH, Moors CC et al. Ectopic fat storage in the pancreas, liver, and abdominal fat depots: impact on β-cell function in individuals with impaired glucose metabolism. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(2) :459–467. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2010–1722>.
  27. Tomita Y, Azuma K, Nonaka Y et al. Pancreatic fatty degeneration and fibrosis as predisposing factors for the development of pancreatic ductal adenocarcinoma. Pancreas 2014; 43(7): 1032–1041. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0000000000000159>.
  28. Lesmana CRA, Gani RA, Lesmana LA. Non‐alcoholic fatty pancreas disease as a risk factor for pancreatic cancer based on endoscopic ultrasound examination among pancreatic cancer patients: A single‐center experience. JGH Open 2018; 2(1): 4–7. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1002/jgh3.12032>.
  29. Tranchart H et al. Preoperative CT scan helps to predict the occurrence of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2012; 256(1): 139–145. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256c32c>.
  30. Gaujoux S et al. Impact of obesity and body fat distribution on survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2012; 19(9): 2908–2916. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1245/s10434–012–2301-y>.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2018 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se