Moudře a pomalu – editorial


Autoři: Jiří Vítovec
Působiště autorů: I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2016; 62(1): 5-6
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Dúbrava J. Prieskum „3P (Pacient – Pulz – Prognóza) pri srdcovom zlyhávaní“ so zameraním na srdcovú frekvenciu. Vnitř Lék 2015; 62(1): 17–24.

Motto:

„Wisely and slow; they stumble that run fast.“

„Moudře a pomalu; chybují ti, kteří běží rychle.“

William Shakespeare (Romeo and Juliet, Act II, Scene III)

Chronické srdeční selhání má vysokou incidenci a stále stoupající prevalenci, je to nepochybně daň za úspěšnou léčbu kardiovaskulárních onemocnění, která v nedávné minulosti usmrtila pacienta dříve, než dospěl do pokročilého srdečního selhání. V současné době máme dostatečnou evidenci pro použití široké palety léků, které dokáží zlepšit prognózu a kvalitu života pacienta, snížit hospitalizace a výskyt symptomů provázejících srdeční selhání. Máme rovněž řadu faktorů predikujících prognózu – nedostatečná adherence k doporučované léčbě, proběhlé hospitalizace pro zhoršené selhání, zvýšená srdeční frekvence, přítomnost komorbidit – především renální insuficience, plicní obstrukční nemoci, diabetes mellitus, anémie, fibrilace síní a nedostatečná odezva na diuretickou léčbu. Společným cílem by proto měla být optimalizace péče o pacienty se srdečním selháním, mimo jiné snížením výše uvedených rizikových faktorů [1,2].

V této souvislosti je velmi zajímavý a poučný článek, který autoři podávají na základě vlastního průzkumu epidemiologických dat „3P (Pacient – Pulz – Prognóza) u srdečního selhání“ se zaměřením na srdeční frekvenci při sinusovém rytmu [3]. Více než 160 slovenských kardiologů a internistů konsekutivně zařadilo 4 700 nemocných v ambulancích či hospitalizovaných (ale klinicky stabilizovaných) s chronickým srdečním selháním (ChSS). Lékaři zaznamenávali jednorázově získané údaje řady ukazatelů, z nichž vybírám: aktuální srdeční rytmus (dle EKG), léčba ChSS dle poslední návštěvy, u těch, kteří byli léčení betablokátory (BB) – procento jeho cílové denní dávky (< 50 %, resp. ≥ 50 %). Cílová dávka byla dle stávajících doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání: bisoprolol 10 mg, karvedilol 50 mg, metoprolol ZOK 200 mg, nebivolol 10 mg [1,2]. Dále lékaři sledovali, zdali byla plánovaná postupná titrace či zahájení léčby betablokátorem (ano/ne).

Autoři dospěli k zajímavým výsledkům. Krevní tlak byl kontrolován v doporučených hodnotách v 55 %, lehkou hypertenzi (< 160/100 mm Hg) mělo 33 % nemocných, středně těžkou (160–179/100–109 mm Hg) 10 % a těžkou (≥ 180/110 mm Hg) měla pouze 2 % nemocných.

Sinusový rytmus byl zaznamenán u 2 868 nemocných (60,5 %), z toho 1 330 mělo srdeční frekvenci (SF) mezi 70–99/min. Z literatury víme, že vyšší srdeční frekvence, dokonce i během hospitalizace, je spojena s horší prognózou pacientů se srdečním selháním [4]. Hodnota SF byla získána z EKG záznamu, jen chybí údaj, za jakých podmínek byla EKG prováděna. Ve studii SHIFT to bylo po 5minutovém klidu a opakováno při vstupní a kontrolní vizitě [5].

V léčbě mělo betablokátory indikováno vysoké procento nemocných – 93,6 %. Dávky > 50 % doporučené dávky mělo 48 % nemocných. Zdálo by se, že je nedostatečná titrace dávky BB, ale i ve studii SHIFT užívalo vyšší dávky jen 56 % sledovaných nemocných. Hlavní důvody pro nižší dávky BB ve studii SHIFT byly hypotenze, únava a dušnost [5]. V práci nejsou explicitně uvedeny důvody nedosažení cílových dávek, ale dá se předpokládat, že ve většině případů byla příčina obdobná jako ve studii SHIFT. Ve sledovaném souboru autoři uvádějí léčbu ivabradinem v 17 %, což je jistě poměrně vyšší počet než v běžné klinické praxi v ČR.

Přitom ivabradin má jasná mortalitní data ze studie SHIFT, v níž nemocní s SF ≥ 75/min vykazují nižší úmrtnost a méně časté hospitalizace pro srdeční selhání. Důležité je, že snížení rizika vlivem ivabradinu ve studii SHIFT bylo dosaženo navíc ke snížení rizika standardní farmakoterapií zahrnující betablokátory v souladu s doporučenými postupy pro léčbu srdečního selhání [1,2]. Za komentář stojí výsledky autory citované studie INTENSIFY, která proběhla v běžném ambulantním režimu. Přidání ivabradinu přineslo pacientům s chronickým srdečním selháním během krátké doby značnou stabilizaci onemocnění. To se po 4 měsících projevilo zlepšením NYHA klasifikace, zlepšením ejekční frakce levé komory a snížením hladiny BNP [7].

Autoři správně doporučují u nemocných se sinusovým rytmem a frekvencí > 70/min při dosažení optimální dávky BB přidat ivabradin. Také se indikace ivabradinu u nemocných se srdečním selhání a srdeční frekvencí > 70/min (resp. 75/min dle Evropské lékové agentury – EMA) objevila jako první v našich doporučeních z roku 2012 [3] či přehledových článcích [8,9]. Shrnuto, pokud má nemocný s projevy srdečního selhání klidový sinusový rytmus > 75/min při optimální léčbě inhibitory ACE a betablokátory, je zcela indikována léčba ivabradinem v dávce 2krát 5 mg s titrací na 2krát 7,5 mg. A určitě je ivabradin indikován u nemocných s kontraindikací betablokátorů, což je velká skupina nemocných s bronchiálním postižením (asthma bronchiale či pokročilá CHOPN). Samozřejmě je diskutabilní, zda dříve podat ivabradin či digoxin, ale doporučení ESC jasně udávají podat nejprve ivabradin, a teprve když je nemocný dále symptomatický zkusit digoxin [1].

Jaký závěr si má čtenář odnést po přečtení článku kolegy Dúbravy [3]:

  • srdeční frekvence v klidu > 70–75/min u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním je významným rizikovým faktorem pro morbiditu i mortalitu, měla by být správně metodicky měřena u nemocných s KV onemocněními v ambulancích praktických lékařů, internistů a samozřejmě kardiologů
  • dávku betablokátorů titrovat do maximálně tolerovaných dávek a respektovat absolutní kontraindikace
  • u nemocných se srdečním selháním po titraci základních léků inhibitorů osy renin-angiotenzin-aldosteron a betablokátorů s klidovou frekvencí sinusového rytmu > 75/min je jednoznačně indikován ivabradin v úvodní dávce 2krát 5 mg s titrací na 2krát 7,5 mg

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

jiri.vitovec@fnusa.cz

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 20. 9. 2015


Zdroje

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Europ Heart J 2012; 33(14): 1787–1847. Erratum in Eur Heart J 2013; 34(2): 158.

2. Špinar J, Vítovec J, Hradec J et al. Czech Society of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure 2011. Cor Vasa 2012; 54(2): e113-e134. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2012.03.002>.

3. Dúbrava J. Prieskum „3P (Pacient – Pulz – Prognóza) pri srdcovom zlyhávaní“ so zameraním na srdcovú frekvenciu. Vnitř Lék 2016; 62(1): 17–24.

4. Takahama H, Yokoyama H, Kada A et al. Extent of heart rate reduction during hospitalization using beta-blockers, not the achieved heart rate itself at discharge, predicts the clinical outcome in patients with acute heart failure syndromes. J Cardiol 2013; 61(1): 58–64.

5. Swedberg K, Komajda M, Böhm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376(9744): 875–885.

6. Böhm M, Swedberg K, Komajda M. On behalf of the SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376(9744): 886–894.

7. Zugck C, Martinka P, Stöckl G. Ivabradine treatment in a chronic heart failure patient cohort: symptom reduction and improvement in quality of life in clinical practice. Adv Ther 2014; 31(9): 961–974.

8. Hradec J. Jak optimalizovat léčbu chronického srdečního selhání farmakologickou modulací srdeční frekvence. Remedia 2013; 23(2): 90–96.

9. Bultas J. Ivabradin. Remedia 2006; 16(5): 463–473.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se