Erektilná dysfunkcia ako prvý znak systémových cievnych chorôb a orgánovovaskulárnych artériových ischemických chorôb
Odporúčania a výzva Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2015)


Erectile dysfunction as the first sign of systemic vascular diseases and of organovascular arterial ischemic diseases.
Guidelines and Challenge of the Angiology section of Slovak Medical Chamber (AS SMC, 2015)

Erectile dysfunction is a highly prevalent and progressive condition affecting the quality of life of man and his sexual partner. Evidence is accumulating in favour of erectile dysfunction as a sign of a genitovascular disease (GVD) in the majority of patients. Erectile dysfunction may be considered as the clinical manifestation of a organovascular disease affecting penis (male genitovascular disease – MGVD) as well as angina pectoris is the typical manifestation of a vascular disease affecting coronary arteries of a heart (cardiovascular disease – CVD). Several studies confirm the assumption that erectile dysfunction symptoms were found to come prior to cardiovascular disease symptoms in 60–95 % of CVD patients with mean interval of 2–3 years and likewise of all organovascular diseases (OVD). Four potent selective PDE5Is have been approved by the EMA for the treatment of erectile dysfunction. Physicians should systematically look for erectile dysfunction in any male with vascular risk factors.

Key words:
angiology/vascular medicine – diagnosis – erectile dysfunction – genitovascular arterial disease (GVAD) – management – organovascular diseases


Autoři: Peter Gavorník 1,2,3;  Andrej Dukát 1,3;  Ľudovít Gašpar 1,2,3;  Denisa Medová 1,2;  Xénia Faktorová 1,2;  Eva Gavorníková 3,4
Působiště autorů: II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika, prednosta doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, PhD. 1;  Prvé angiologické pracovisko (PAP), vedúci lekár doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. 2;  Angiologická sekcia Slovenskej lekárskej komory (AS SLK), Slovenská republika, predseda doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. 3;  Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Poliklinika Ružinov, Bratislava, Slovenská republika 4
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(7-8): 660-669
Kategorie: Doporučené postupy

Souhrn

Erektilná dysfunkcia, ktorú charakterizuje vysoká prevalencia a progresívny priebeh, znižuje kvalitu života muža a aj jeho sexuálnej partnerky. Jestvuje dostatok poznatkov na to, aby sme erektilnú dysfunkciu považovali u väčšiny pacientov za znak genitálnovaskulárnej choroby. Erektilná dysfunkcia môže byť považovaná za klinickú manifestáciu cievnej choroby penisu (genitálnovaskulárnu artériovú chorobu muža) podobne, ako je angína pektoris typickou manifestáciou cievnej choroby srdca (kardiovaskulárnej artériovej ischemickej choroby). Niekoľko štúdií potvrdilo predpoklad, že symptómy erektilnej dysfunkcie predchádzajú vznik stenokardií u 60–95 % pacientov s kardiovaskulárnou chorobou v intervale 2–3 rokov a obdobne u pacientov aj so všetkými ďalšími orgánovovaskulárnymi chorobami. Európska lieková agentúra (EMA) schválila 4 inhibítory fosfodiesterázy 5 (PDE5-I) pre liečbu erektilnej dysfunkcie. Lekári by sa vyhľadávaniu pacientov s erektilnou dysfunkciou mali systematicky venovať hlavne u pacientov s vaskulárnymi rizikovými faktormi.

Kľúčové slová:
angiológia/vaskulárna medicína – diagnóza – erektilná dysfunkcia – genitálnovaskulárna artériová choroba – manažment – orgánovovaskulárne choroby

Úvod

Základnými anatomickými a funkčnými štruktúrami penisu sú 2 kavernózne erektilné telesá (corpora cavernosa) a jedno spongiózne teleso, ktoré tvorí oporu uretre. M. bulbospongiosus je priečne pruhovaný sval, cirkulárne obklopujúci bulbus uretry a priľahlú časť corpus spongiosum urethrae, ktorý sa na distálnom konci rozširuje do glans penis, do ktorého sa zozadu kvázi ponárajú obidve kavernózne telesá. Oddeľuje ich septum pectiniforme (septum penis), ktoré má v distálnej časti penisu početné otvory, cez ktoré kavernózne telesá voľne komunikujú. Proximálne ramená kavernóznych telies (crura cavernosa) sú pevne fixované k ramenám sedacích kostí a sú prekryté priečne pruhovanými svalmi mm. ischiocavernosi. Kavernózne telesá obaľuje pevná a málo poddajná tunica albuginea, tvorená najmä vláknami tuhého kolagénu s malou prímesou elastínových vlákien. Tunica albuginea pozostáva z 2 vrstiev: longitudinálne orientované kolagénové vlákna vonkajšej vrstvy sú hrubšie, miestami kondenzované do akéhosi ligamentum suspensorium penis, ktoré fixuje penis o dolný okraj symfýzy; jemnejšie vlákna vnútornej vrstvy tunica albuginea sú orientované cirkulárne, zvlášť okolo každého kavernózneho telesa, v stredovej rovine navzájom splývajú a tvoria priehradku medzi obidvoma kavernóznymi telesami – septum pectiniforme. Okrem tunica albuginea obaľujú penis ďalšie dve fibrózne vrstvy: hĺbková (Buckova) a povrchová (Collesova) fascia penisu, ktoré sú pokračovaním fascií brušnej steny [1,2].

Penis zásobujú krvou 2 vnútorné pudendálne artérie – a. pudenda interna dextra et sinistra, ktoré sú vetvami a. iliaca interna. Pri koreni penisu sa každá delí na 3 terminálne vetvy: a. bulbourethralis, ktorá zásobuje krvou spongiózne teleso; a. dorsalis penis, ktorá zásobuje glans penis a obaly penisu; a. cavernosa (a. profunda penis), ktorá je pre erektilnú funkciu penisu najdôležitejšia. Prebieha v centre kavernózneho telesa až do jeho hrotu, pričom pravá i ľavá a. cavernosa často komunikujú navzájom. V celom intrakavernóznom priebehu z nej odstupujú terminálne helicínne tepničky – arteriolae helicinae (v ochabnutom penise majú tvar vývrtky), ktoré sa vlievajú priamo do dutín – lakún (sinusoidov), ktoré sú vystlané endotelom. Steny lakún – trabekuly sú tvorené snopcami hladkého svalstva, kolagénovými, elastínovými vláknami a riedkym spojivovým tkanivom a tvoria základné funkčné jednotky kavernóznych telies. Nachádzajú sa tu aj kapiláry a nervové vlákna.

Malé tenkostenné venuly priamo drénujúce sínusoidy kavernózneho tkaniva tvoria pod tunica albuginea subtunikový venulový pletenec (plexus venularis subtunicalis), ktorý sa pri dostatočnom naplnení sínusoidov artériovou krvou komprimuje medzi sínusoidy a tunica albuginea a tým sa uzavrie. Zastaveniu vénovej drenáže napomáha aj napnutie tunica albuginea, čím dôjde ku kompresii emisárnych vén (vv. emissariae) odvádzajúce krv zo subtunikového venulového plexu, šikmo prerážajúce tunica albuginea a vlievajúce sa do odvodného extrakavernózneho žilového systému (v. dorsalis profunda, v. dorsalis superficialis, vv. cavernosae, v. pudenda). Ide o tributárne vény v. iliaca interna. Vénovo-okluzívny mechanizmus je teda mechanická záležitosť závislá na dostatočnom artériovom prítoku a dobrej funkčnosti kavernózneho tkaniva, hlavne elastickosti trabekúl. Pri poškodení elastickosti kavernózneho tkaniva dochádza k rozvoju erektilnej dysfunkcie aj pri dostatočnom artériovom prítoku a intaktnom nervovom zásobení [1–3].

Pri nervovej regulácii erekcie sa podieľajú viaceré mozgové centrá, ale kľúčovú úlohu zohráva mediálna preoptická oblasť hypotalamu (MPOA), čo je integrujúce mozgové centrum pre sexuálne funkcie a erekciu. Dopamín stimuluje erekciu, serotonín inhibuje sexuálnu aktivitu, erekciu aj ejakuláciu. Do MPOA prichádzajú stimulačné aj inhibičné podnety z mozgovej kôry a odstupujú z nej hypotalamo-spinálne autonómne vlákna pre miechové centrá. Sympatikové nervové vlákna pre penis odstupujú z jadier sivej hmoty Th11–L2 (torakolumbálne sympatikové spinálne centrum – riadi ejakuláciu a detumenscenciu), parasympatikové vlákna odstupujú z jadier sivej hmoty S2-S4 segmentu sakrálnej miechy (sakrálne parasympatikové spinálne centrum – riadi tumescenciu) a stretávajú sa a miešajú v plexus pelvicus, ktorý je dôležitým periférnym centrom autonómnej inervácie penisu. Z plexus pelvicus odstupujú viaceré vetvičky n. cavernosus (nonadrenergné-noncholinergné vlákna – NANC), ktoré inervujú hladké svalstvo helicínnych arteriol a trabekúl lakún kavernóznych telies. Somatickú inerváciu sprostredkuje zmiešaný n. pudendus. Senzorické dráhy idú od taktilných teliesok penisu do CNS, motorické dráhy zabezpečujú vďaka sťahom svalov perinea (hlavne m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus) rigidnú erekciu a tiež externú ejakuláciu [1,2].

Reflexná erekcia je vyvolaná stimuláciou genitálu. Je riadená miechovými centrami erekcie. Aferentné dráhy idú cez n. pudendus do miechových centier erekcie sympatiku – Th10–L2 – a parasympatiku – S2–S4. Eferentné dráhy vedú z plexus pelvicus cez vlákna parasympatiku n. cavernosus.

Psychogénna erekcia. Spôsobuje ju predstavivosť a vizuálne, sluchové, čuchové, taktilné, extragenitálne i ďalšie podnety, ktoré cez CNS a potom torakolumbálnym a sakrálnym miechovým centrom vedú k erekcii. Hlavnú úlohu má parasympatikové sakrálne centrum.

Nočná erekcia je podvedomá a objavuje sa vo fáze snívania a REM spánku vždy po 90–100 min a trvá 20–40 min. U mladých mužov sa vyskytuje aj 4krát za noc. Jej výskyt klesá s vekom. Mechanizmus je odlišný od reflexnej erekcie, nie je však presne známy.

Erekcia je komplexným psychoneurovaskulárnym fenoménom, ktorého výsledkom je vazodilatácia a zvýšenie prítoku artériovej krvi do artériového cievneho riečiska penisu s následnou aktiváciou vénovo-okluzívneho mechanizmu v corpora cavernosa penis [1–64]. Endotelové cievne bunky – endotel patrí medzi esenciálne zložky nielen cievnej a cirkulačnej regulácie, ale aj homeostatickej regulácie hlavného (neuro-endokrinno-imunitného) systému a ďalších homeostatických systémov. Len z hľadiska svojich autokrinných, parakrinných a endokrinných funkcií je vlastne plochou i hmotnosťou (vo všetkých cievach) najväčšie, najaktívnejšie a najmultifunkčnejšie tkanivo (orgán) v organizme človeka. Vlastný dej erekcie penisu je mimoriadne komplikovaný a vyžaduje precíznu kooperáciu viacerých vazoaktívnych systémov. Začína aktiváciou endotelovej NO syntázy (eNOS) a neurogénnej NO syntázy (nNOS), ktoré katalyzujú oxidáciu L-arginínu na NO a L-citrulín. Oxid dusnatý (NO) je základný vazodilatačný faktor endotelu, ktorý aktivuje v susedných hladkých svalových bunkách solubilnú guanylátcyklázu (sGC), ktorá katalyzuje premenu guanozíntrifosfátu (GTP) na cyklický guanozínmonofosfát (cGMP). Tento druhý posol aktivuje ďalší enzým kontrolujúci fosforyláciu – proteínkinázu G (PKG), čo spúšťa kaskádu reakcií vedúcich k defosforylácii ľahkých reťazcov myozínu, k poklesu intracelulárnej koncentrácie kalciových iónov s následnou relaxáciou svalových buniek a vazodilatáciou. Stimulátory/aktivátory sGC sú v prvej fáze klinického sledovania liečby ED.

Endotel okrem NO tvorí aj ďalšie vazodilatačné látky, ako je prostacyklín (PGI2), endotelový hyperpolarizačný faktor (EDHF) a prostaglandíny (PGE2, PGD2). Simultánne uvoľnené vazoaktívne proteíny, napr. vazoaktívny intestinálny polypeptid (VIP), aktivujú fosfolipázu A2 (PLA2), čím sa tvorí kyselina arachidónová (AA) a cyklooxygenáza (COX). Zvýšená ponuka vazodilatačných prostaglandínov – prostacyklínu (PGI2) a PGE2 – stimuluje tromboxán-prostaglandínový receptor α (TPαR), čím sa aktivuje adenylátcykláza (AC). Okrem tohto spôsobu aktivácie adenylátcyklázy jestvuje aj neurogénne sprostredkovaný adenozínový spôsob vláknami NANC typu, pri ktorom adenozín stimuluje adenozínový receptor B(AB2R). Adenylátcykláza (AC) katalyzuje premenu adenozíntrifosfátu (ATP) na cyklický adenozínmonofosfát (cAMP). Tento druhý posol aktivuje enzým proteínkinázu A (PKA), čo spúšťa reakcie vedúce k relaxácii hladkých svalových buniek a k vazodilatácii [3,9,15,27,28,33,60].

Pri vazodilatácii arteriol kavernóznych telies penisu majú teda rozhodujúci význam obidve signálne molekuly – cGMP a cAMP, ktorých syntézu stimulujú cyklázy (GC a AC) a naopak degradáciu spôsobujú fosfodiesterázy (PDE), konkrétne v kavernóznych telesách izoenzým – fosfodiesteráza 5 (PDE5). Čím väčšia je syntéza a čím menšia je degradácia cGMP a cAMP, tým väčšia je vazodilatácia a erekcia (tumescencia) [1–3].

Klasickými reprezentantmi vazokonstriktorických látok sú endotelíny (ET-1, ET-2, ET-3), tromboxán A(TXA2), nestabilné prostaglandínové endoperoxidy (PGG2, PGH2) a zložky renínovo-angiotenzínovo-aldosterónového systému (RAAS). Ukazuje sa, že tieto vazoaktívne systémy nie sú homogénne. Stimulácia endotelínových ETA receptorov spôsobuje vazokonstrikciu, ale stimulácia ETB1 receptorov spôsobuje vazodilatáciu. Podobne stimulácia ATreceptorov pre angiotenzín II spôsobuje vazokostrikciu, ale aktivácia vazodilatačných Mas receptorov pre angiotenzín 1–7 spôsobuje vazodilatáciu a podporuje erekciu [1–3,36,47,58].

Ejakuláciu aktivuje vyplavenie katecholamínov a aktivácia adrenergných receptorov, vazokonstrikcia arteriol spôsobí zníženie prítoku krvi do kavernóznych telies a detumescenciu. Rho-kináza je kľúčovým enzýmom vápnikovej senzitizácie v bunkách hladkej svaloviny arteriol. Kalciová senzitizácia je charakterizovaná ako zvýšená kontraktilná odpoveď bunky pri konštantnej intracelulárnej koncentrácii kalciových iónov. Rho-kináza je po detumescencii potrebná na udržovanie ochabnutosti penisu. Inhibítory rho-kinázy sú naopak nádejnou skupinou liekov pri ED [1–3,36].

Mužská genitálnovaskulárna artériová choroba

Chronická forma genitálnovaskulárnej artériovej choroby muža (GVAD) je jednou z orgánovovaskulárnych chorôb (tab. 1) [3,5,8,21,24,34,35], zapríčinená stenotizujúco-obliterujúcimi chorobami aorty, jej artériových vetiev (a. iliaca communis, a. iliaca interna, a. pudenda interna) a ich penisových vetiev, čo spolu s dysfunkciou endotelu spôsobuje nedostatočnú vazodilatáciu helicínnych arteriol a relaxáciu lakún kavernóznych telies – erektilnú dysfunkciu, ischémiu, prípadne až nekrózu tkanív penisu. Podľa Angiologickej sekcie SLK treba pri manažmente všetkých orgánovovaskulárnych chorôb používať komplexný diagnostický klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologický (CEAP) systém [3,9,15,27,28,33,60].

Tab. 1. Najčastejšie orgánovocievne (orgánovovaskulárne) artériové ischemické choroby (morbus principalis) [3]
Najčastejšie orgánovocievne (orgánovovaskulárne) artériové ischemické choroby (morbus principalis) [3]

Klinická klasifikácia; diagnosis principalis (C)

C0 – žiadne príznaky a žiadne objektívne morfologické znaky organickej artériovej cievnej choroby (latentné, funkčné štádium artériovej choroby). Môže sa zistiť dysfunkcia endotelu a/alebo je prítomný aspoň jeden rizikový vaskulárny faktor, najčastejšie diabetes mellitus (tab. 2). Za dysfunkciu endotelu (DE) sa považuje už minimálna kvalitatívna a/alebo kvantitatívna zmena niektorej z jej mnohostranných funkcií, ktorá môže spôsobiť funkčné a/alebo organické štruktúrne cievne choroby (tab. 3) a následné funkčné a/alebo štruktúrne poškodenie tkanív a orgánov, vrátane fatálnych komplikácií. Treba zdôrazniť, že endotelová dysfunkcia nie je jednotným fenoménom. Môže sa týkať kvalitatívnej a/alebo kvantitatívnej zmeny jednej funkcie (selektívna, simplexná DE), dvoch či viacerých funkcií v rôznych kombináciách (kombinovaná DE) alebo všetkých funkcií (globálna DE). Z hľadiska stupňa môže byť porucha čiastočná (parciálna DE) alebo úplná (kompletná DE). Z hľadiska príčinnej časovej postupnosti môže byť dysfunkcia endotelu vrodená, primárna a sekundárna. V patogenéze artériových chorôb sa pri endotelovej dysfunkcii najviac uplatňuje zmenená priepustnosť pre plazmové proteíny a lipoproteíny, zmena v udržovaní cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie, zmeny v rovnováhe medzi protrombogénnymi a antitrombotickými aktivitami, nadmerne zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšená produkcia cytokínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami) atď.

C1 – žiadne príznaky (asymptomatické manifestné štádium artériovej choroby), ale objektívne prítomné znaky organickej artériovej cievnej choroby (stenotické artériové šelesty, slabšie hmatné artériové pulzácie a iné znaky stenotizujúco-obliterujúcej artériovej choroby aorty, a. iliaca communis, a. iliaca interna a jej genitálových vetiev, bez prejavov porúch erekcie). Obvykle sú prítomné 2 a viac rizikových vaskulárnych faktorov (tab. 2).

Tab. 2. Rizikové faktory orgánovovaskulárnych artériových chorôb [3]
Rizikové faktory orgánovovaskulárnych artériových chorôb [3]

C2 – manifestuje sa prechodná a neúplná erektilná dysfunkcia (ED). Definuje sa ako neschopnosť dosiahnuť a dostatočne dlho udržať erekciu (tumescenciu) potrebnú na uspokojivý pohlavný styk. Nepovažuje sa za samostatnú chorobnú jednotku, ale za symptóm/signum, vyskytujúci sa pri viacerých systémových i regionálnych chorobách, najčastejšie pri systémových artériových chorobách (tab. 3). Po 40. roku života sa vyskytuje u viac ako 50 % mužov a jej výskyt s vekom stúpa. Mnohí muži mávajú občas problémy s erekciou, ale za ED treba považovať prejavy, ktoré sa objavujú v určitom časovom horizonte opakovane: neuspokojivý pohlavný styk, nedosiahnutie opakovanej erekcie, neschopnosť udržať erekciu dostatočne dlho, nedosiahnutie dostatočne pevnej (tvrdej) erekcie, dosahovanie erekcie trvá dlhšie. Nočné erekcie sú ešte prítomné.

Tab. 3. Etiológia orgánovovaskulárnych artériových ischemických chorôb (morbus fundamentalis; elementaris; causalis) [3]
Etiológia orgánovovaskulárnych artériových ischemických chorôb (morbus fundamentalis; elementaris; causalis) [3]

Pri oklúzii bifurkácie aorty sa okrem ED objavujú gluteálne klaudikačné bolesti – angina glutealis (Lericheov syndróm) [3,15].

C3 – štádium trvalej a úplnej erektilnej dysfunkcie, keď muž napriek dostatočnej sexuálnej stimulácii nedosiahne vôbec erekciu (impotencia coeundi). Nevyskytujú sa ani nočné erekcie. Chronická ischémia spôsobuje fibrózu kavernóznych telies penisu.

C4 – štádium nekrózy (gangrény) penisu je zriedkavá emergentná klinická situácia, keď ischémia tkanív penisu dosiahne takú kritickú úroveň, že dochádza k nekróze, napr. pri mikroangiopatiách a mikrovaskulitídach.

Etiologická klasifikácia; diagnosis fundamentalis/causalis (E)

EA: Angiogénna (vaskulárna) erektilná dysfunkcia (ED) je vo väčšine prípadov multifaktoriálna, podobne ako pri iných orgánovovaskulárnych chorobách (tab. 1). Pri vzniku a progresii GVAD sa predpokladá súčinnosť dysfunkcie endotelu (DE) [3,12] a viacerých rizikových vaskulárnych faktorov (tab. 2) i mechanizmov (multifaktoriálna choroba), vrátane komplikovaných vzájomných multiplikačných vzťahov [7,11,14,20,25,40,46,48,49,59–65].

EAA: Ateroskleróza je síce najčastejšou, ale nie jedinou základnou artériovou kauzálnou vaskulárnou chorobou orgánovovaskulárnych chorôb – E1 až E19 (tab. 3) [4,6,22,29,32,37]. Vo viacerých medzinárodných dokumentoch (guidelines) je etiológia orgánovovaskulárnych chorôb až nepochopiteľne insuficientná! To sa negatívne premieta nielen do klinickej praxe, ale do všetkých medicínskych sfér vrátane medicíny dôkazov (EBM).

EAV: Menej často sú príčinou angiogénnej ED chronické vénové choroby (chronic venous diseases – CVD) v rámci syndrómu vénovej panvovej kongescie u mužov s poruchou venookluzívneho mechanizmu [33]. Varikokéla je špecifická forma chronickej vénovej choroby (CVD) muža s varixami plexus venosus pampiniformis (vv. testiculares), spôsobená testikulárnym a/alebo panvovým refluxom a/alebo obštrukciou s vénovou hypertenziou. Varikokéla by nemala byť považovaná za benígnu chorobu, pretože spôsobuje hypofunkciu testes s hypotestosteronémiou a sú dôkazy o vzťahu varikokély s mužskou infertilitou, s predčasnou ejakuláciou a s erektilnou dysfunkciou. Je to vlastne kombinovaná vaskulo-genitálnogonádovovaskulárna choroba [3,33].

ENA: Nonangiogénna (nonvaskulárna) ED sa vyskytuje pri chorobách nervového systému – mozgu, miechy a periférnych nervov, pri endokrinných chorobách: gonádová hypofunkcia s hypotestosteronémiou, hyperprolaktinémia, hypertyreóza, hypotyreóza, Cushin­gova choroba. Treba si pritom ale uvedomiť, že veľa týchto chorôb má vlastne tiež vaskulárnu („double vascular“) etiopatogenézu [3]. Traumatické alebo iatrogénne chirurgické poškodenie tkanív v malej panve či penisu, drogy a lieky (antihypertenzíva, antidepresíva, anticholinergiká, antiandrogény atď.) sa tiež môžu týkať cievnej genézy. Štruktúrne choroby: mikropenis, hypospádia, epispádia, fraktúra penisu, Peyronieho choroba. Psychogénne príčiny (generalizovaný typ; situačný typ) sa môžu uplatňovať pri každej ED, ale čisto psychogénna ED je skôr raritná. V tomto je dnes podstatný rozdiel voči názorom v minulom storočí.

Anatomická klasifikácia (A)

Za písmenami „AA“ sa uvedie lokalizácia hlavnej artériovej stenózy (oklúzie), pri viacnásobnom postihnutí v zátvorke ďalšie artériové segmenty (extragenitálna forma; intragenitálna forma; kombinovaná forma). Po radikálnej liečbe lokalizácia a spôsob (metóda), dátum.

Za písmenami „AP“ štruktúrna zmena tkanív penisu a jej anatomická lokalizácia.

Patofyziologická klasifikácia (P)

Za písmenom „P“ treba uviesť patofyziologické štádium vaskulárneho poškodenia – P1 (dysfunkcia endotelu), P2 (stabilná lézia), P3 (instabilná lézia) [3,17] a v zátvorke všetky zistené vaskulárne rizikové faktory (tab. 2) [3,9,15,27,28,33,60].

Diagnóza

Diagnostika erektilnej dysfunkcie sa opiera o anamnézu, základné fyzikálne klinické interné vyšetrenie so zameraním sa na cievne vyšetrenie vrátane funkčných angiologických testov, ultrasonografie (USG) a laboratórnych vyšetrení [3,10]. Špeciálne vyšetrenia pre potvrdenie diagnózy erektilnej dysfunkcie a zistenie urologických príčin ED vykonáva urológ-andrológ [1,2].

Cieľom diagnostiky je potvrdiť erektilnú dysfunkciu; stanoviť stupeň a typ poruchy, najčastejšie sa používa dotazník sexuálneho zdravia pre muža – IIEF-5 (SHIM) (tab. 4). Hodnotenie: 22–25 bodov je negatívny výsledok; 17–21 bodov je mierna ED; 12–16 bodov je stredne ťažká ED; 8–11 je ťažká ED; 1–7 bodov je závažná ED [1–64].

Tab. 4. Dotazník IIEF-5 (International Index of Erectile Function Questionnaire) Sexual Health Inventory for Men (SHIM) [1,63]
Dotazník IIEF-5 (International Index of Erectile Function Questionnaire) Sexual Health Inventory for Men (SHIM) [1,63]
Celkom dosiahnutý počet bodov: 1–7 Severe ED 8–11 Moderate ED 12–16 Mild-moderate ED 17–21 Mild ED 22–25 No ED

Ďalej treba určiť príčinu erektilnej dysfunkcie (organická – angiogénna, nonangiogénna; psychogénna, iná), prípadne ich kombinácií; stanoviť rizikové faktory, globálne orgánovovaskulárne riziko, cielene pátrať po ďalších orgánovovaskulárnych chorobách [3] a riešiť možnosti ich prevencie a liečby pri rešpektovaní požiadaviek pacienta aj jeho partnerky.

Prevencia a liečba

Aj keď sa význam erektilnej dysfunkcie veľakrát bagatelizuje, ba častokrát je aj lekármi považovaná za „normálnu“ súčasť starnutia, má veľmi negatívny vplyv na kvalitu života postihnutých mužov a ich partneriek. Pre mužov ide o zásah do ich najcitlivejšieho miesta, preto sa hanbia o tejto poruche komunikovať. To je dôvod, prečo lekársku pomoc, napriek možnostiam dnešnej úspešnej liečby, vyhľadá iba 10 % postihnutých mužov. Ostatní sa väčšinou dajú na „samoliečbu“ alebo „alternatívnu liečbu“, teda vedecky neoverené spôsoby a metódy, ktoré môžu mať nebezpečné nežiaduce účinky, vrátane úmrtia. Napr. rekreačná inhalačná droga „poppers“ (amylnitrit; dusitan amylnatý), ktorý sa v medicíne používal pre vazodilatačný efekt ako antianginózum a ako antidótum pri otravách kyanidmi; potravinové doplnky deklarované na podporu erekcie; falzifikáty liekov na erekciu z „čierneho“ trhu vrátane internetu, ktoré majú neznámy pôvod, neznáme zloženie atď. Je to vlastne akási „ruská ruleta“ so svojim zdravím i životom [1,2,36]. Najväčšie nebezpečenstvo tohto interdisciplínového problému však tkvie v oneskorení celkového angiologicko-interného vyšetrenia, v oneskorení diagnózy a efektívnej liečby nielen genitálnovaskulárnej choroby, ale aj ďalších orgánovovaskulárnych chorôb a najmä kauzálnych cievnych chorôb a ich rizikových vaskulárnych faktorov! ED sa napr. vyskytuje u diabetikov 2–5krát častejšie a manifestuje sa spravidla o dekádu skôr než u mužov nediabetikov. ED môže byť tiež prvou manifestáciou dosiaľ nepoznaného diabetes mellitus.

Keďže etiopatogenéza artériových cievnych chorôb je multifaktoriálna a mimoriadne zložitá, aj prevencia a liečba týchto chorôb musí byť mimoriadne komplexná a celoživotná. Cieľom prevencie cievnych chorôb je nielen predĺženie života (zníženie mortality) a zníženie morbidity, ale aj zlepšenie kvality života. V ostatných európskych odporúčaniach sa rozlišujú 3 navzájom sa doplňujúce stratégie: populačná, vysokoriziková a sekundárna.

Nonfarmakoprofylaxia; nonfarmakoterapia

Nefajčiť! Menej a zdravo jesť a piť! Viac sa pohybovať! – sú tri základné piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie nielen genitovaskulárnych artériových chorôb, ale všetkých cievnych chorôb [3,9,15,27,28,33,6].

Minimálne ciele vaskuloprotektívnej farmakoterapie: normotenzia, normolipidémia, artériotromboprofylaktická angiohemostáza, euglykémia, normohmotnosť.

Vo farmakoterapii všetkých rizikových faktorov uprednostňujeme tie liekové skupiny, ktoré majú dokázané endotelovoprotektívne a orgánovoprotektívne účinky. Základným predpokladom efektívnej kauzálnej liečby je rýchla a správna komplexná CEAP diagnóza! Starší pacient s polymorbiditou nemôže užívať lieky na všetky jeho choroby. Internista-angiológ musí individuálne rozhodnúť, ktoré lieky sú vitálne indikované, inak hrozí polyfarmakoterapia až polypragmázia. Liečba modifikujúca dyslipidémie (antidyslipidemická; antilipidogénna liečba) závisí od východiskového stavu pacienta, v ktorom zohráva hlavnú úlohu stanovenie individuálneho globálneho kardio-vaskulárneho rizika (GK-VR). Podľa ostatných odporúčaní už nie je dominantným cieľom celkový cholesterol, i keď ostal ešte v tabuľkách SCORE. Hlavným terapeutickým cieľom sa stala redukcia sérovej hladiny LDL-cholesterolu. U pacientov s veľmi vysokým rizikom sa odporúča cieľová hodnota LDL-cholesterolu v sére < 1,8 mmol/l alebo pokles z východiskovej hladiny o vyše 50 %. U pacientov s vysokým rizikom je cieľová terapeutická hodnota LDL-cholesterolu menej prísna: < 2,5 mmol/l, u pacientov so stredným rizikom < 3, mmol/l [3,25]. Pod antitrombotickou (antitrombogénnou) liečbou rozumieme všetky liečebné opatrenia, ktoré majú zabrániť vzniku trombózy, zamedziť progresii trombu a jeho embolizácii, a ktoré majú zlikvidovať už vzniknutý trombus. Rozdeľuje sa na 5 skupín: antitrombocytovú, fibrinolytickú, antikoagulačnú, kombinovanú a substitučnú tromboprofylaxiu/tromboterapiu [3,16,27]. Vazoaktívne (vazoprotektívne) lieky predstavujú heterogénnu, pomerne veľkú skupinu liekov s komplexnými mechanizmami účinku, pri ktorých sa rôzne kombinuje endotelovoprotektívny účinok, antihypertenzný účinok (normotenzia) [7,2], antiproliferatívny účinok, vazodilatačný účinok, priaznivé ovplyvnenie hemoreológie, antitrombotický účinok, priaznivé ovplyvnenie celulárnych krvných elementov (erytrocytov, leukocytov, trombocytov), antioxidačný účinok, protizápalový účinok atď. Okrem už spomenutých liekov sem patrí pentoxifylín, sulodexid, buflomedil, dextran, kalciové antagonisty, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), sartany, prostaglandíny, imunosupresíva a imunomodulanciá, imunoadsorpcia, blokátory endotelínových receptorov (bosentan), antiuratiká, antidiabetiká (euglykémia) [14], modulátory angiogenézy a ďalšie [3,9,15,27,28,33,6]. Pri nonaterosklerotických artériových chorobách treba použiť kauzálnu terapiu!

Prvá línia liečby ED je pomocou perorálnych inhibítorov fosfodiesterázy 5 (PDE5-I), ktoré vyvolali „revolučné“ zlepšenie neinvazívnej liečby ED (tab. 5). V roku 1998 schválil americký FDA a EMA sildenafil (Viagra®), aktuálne je v SR registrovaných 10 lacnejších generík (Amfidor, Katora, Modrasil, Olvion, Sildenafil, Silfedrem, Taxier, Viner, Visarsin) a Revatio na liečbu pľúcnej hypertenzie (PH) v maximálnej dávke 100 mg. V roku 2003 pribudol vardenafil (Levitra®) s podobnými vlastnosťami ako sildenafil, v max. dávke 20 mg; a prvý PDE5-I s dlhotrvajúcim účinkom tadalafil (Cialis®) v max. dávke 20 mg, ktorý sa okrem jednorazového užitia pred pohlavným stykom môže používať na kontinuálnu každodennú liečbu 2,5–5 mg denne, čo prináša do sexuálneho zdravia ďalšie kvality. Je indikovaný aj pri liečbe mikčných ťažkostí LUTS (lower urinary tract symptoms) pri benígnej hyperplázii prostaty (BHP). V roku 2013 EMA registrovala štvrtý PDE5-I avanafil (Spedrav), ktorý má najrýchlejší začiatok účinku a 12–24 hod. trvanie účinku, max. dávka 200 mg [1].

Tab. 5. Porovnanie niektorých vlastností perorálnych inhibítorov PDE5-I. Upravené podľa [1,36]
Porovnanie niektorých vlastností perorálnych inhibítorov PDE5-I. Upravené podľa [1,36]
ED – erektilná dysfunkcia PH – pľúcna hypertenzia BHP – benígna hyperplázia prostaty

Absolútnou kontraindikáciou podávania PDE5-I je užívanie nitrátov alebo látok, ktoré uvolňujú NO (amylnitrit) pre riziko závažnej artériovej hypotenzie. Pri stenokardiách sa nitráty môžu užiť po sildenafile, vardenafile a avanafile najskôr za 24 hod, po tadalafile až za 48 hod. Osoby s TK 90/50 mm Hg a menej by PDE5-I nemali užívať. Upozornenie: nesmú sa používať u mužov s orgánovovaskulárnou chorobou, pri ktorých sa sexuálna aktivita neodporúča. Potencionálne riziko sexuálnej aktivity pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami zváži ošetrujúci lekár. K najčastejším nežiaducim účinkom patrí bolesť hlavy, návaly, poruchy zraku, závraty, palpitácie a iné zriedkavé prechodné prejavy. Kontrolované klinické štúdie ukázali, že PDE5-I sú bezpečné a nezvyšujú riziko vzniku akútnych instabilných orgánovovaskulárnych príhod, vrátane infarktu myokardu [34–64]. Znalosť súhrnu charakteristických vlastností liekov (SPC) je samozrejme potrebná u lekárov aj u pacientov.

K prvej línii nonfarmakoterapie patrí podtlakový prístroj, podtlaková pumpa (vacuum erection device – VCD), čo je valcovitá výveva, ktorou sa vyvolá erekcia, ktorú udržuje maximálne 3 minút tesniaci krúžok, umiestnený na koreni penisu.

Novšou nonfarmakoterapeutickou metódou je lineárna rázová vlna nízkej intenzity (Low intensity Extracorporal Linear Shock Wave Therapy – LSWT), ktorá údajne spôsobuje neovaskularizáciu aktiváciou eNOS a uvoľnením vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF). Treba počkať na objektívne hodnotenie v kontrolovaných klinických štúdiách. Liečba trvá mesiac (4 krát týždenne), aktuálne stojí asi 1 500 €.

Druhú líniu liečby ED predstavuje intrakavernózna liečba alprostadilom – PGI1 (Karon inj.), v zahraničí aj v kombinácii s papaverínom a/alebo fentolamínom, určená pre nonrespondérov PDE5-I. Pacient najprv absolvuje ambulantné školenie pod vedením urológa-andrológa, kde sa naučí techniku autoaplikácie a aseptické zásady. Účinnosť je vysoká (až 94 %), ale väčšina pacientov ju po určitom čase odmieta. V zahraničí je k dispozícii aj intrauretrálny alprostadilový gél [36].

Do tretej línie liečby MGVD patrí revaskularizačná angiochirurgická alebo endovaskulárna liečba, ktorú robia angiochirurgovia alebo invazívni vaskulárni rádiológovia.

Chirurgická implantácia penisovej protézy je určená pre tých pacientov, u ktorých zlyhali všetky predchádzajúce metódy a trvajú na chirurgickom riešení. Aktuálne sa používajú semirigidné inflatabilné, hydraulické protézy, ktoré sa skladajú z 3 častí: rezervoár tekutiny v brušnej dutine, pumpa implantovaná v skróte a penisové protézy. Ide o princíp spojených nádob – manuálne sa jednoducho stlačením skróta vyvolá erekcia a uvolnením detumenscencia. Ešte efektívnejšie i efektnejšie sú manuálne tvarovateľné penisové protézy, takže pacient si sám vytvaruje penis do tumescentného i detumescentného stavu [1,2,34–62].

Integrálnou súčasťou každej liečebnej metódy je psychosexuálna edukácia a liečba [39].

Záver

Cievne choroby patria medzi najrozšírenejšie, najzávažnejšie a najpálčivejšie nielen fundamentálne zdravotnícke, ale aj ekonomické a sociálne problémy takmer všetkých krajín súčasného sveta. Zapríčiňujú vysokú morbiditu spojenú so zníženou kvalitou života, s dlhotrvajúcou pracovnou neschopnosťou, invalidizáciou a asi polovicu zo všetkých úmrtí populácie, čo je 2 razy viac ako na druhú najčastejšiu príčinu mortality – zhubné nádorové choroby. Možno preto oprávnene hovoriť o angiopandémii tretieho milénia. Na tejto nepriaznivej epidemiologickej situácii sa podstatnou mierou podieľajú organické choroby artérií, predovšetkým ateroskleróza, ktorá ale nie je jedinou obliterujúcou cievnou chorobou. Väčšina organických artériových chorôb patrí medzi systémové, generalizované cievne choroby, takže genitálnovaskulárna artériová choroba je len výnimočne samostatne sa vyskytujúcim ochorením, väčšinou sa súčasne vyskytujú aj iné orgánovovaskulárne artériové choroby a je prediktorom najmä srdcovocievnych, mozgovocievnych, končatinovocievnych, obličkovocievnych, ale aj ďalších orgánovovaskulárnych chorôb. Základným predpokladom kauzálnej racionálnej liečby je včasná a správna klinická, etiologická, anatomická a patofyziologická diagnóza genitálnovaskulárnej artériovej choroby. Treba prelomiť všetky doterajšie bariéry efektívneho manažmentu. Hlavným cieľom nie je len zlepšenie kvality života, ale predovšetkým redukcia orgánovovaskulárnej morbidity a mortality.

Interná medicína je esenciálny odbor klinickej medicíny [26,31] s významnými koordinačnými, kooperačnými a generalizačnými funkciami, využívajúci aj systém svojich špecializácií, vrátane angiológie/vaskulárnej medicíny [3,9,13,18]. Internista nelieči diagnózu, ani konkrétny systém, ani konkrétny orgán, ale človeka – pacienta.

Výzva Angiologickej sekcie SLK

Apelujeme na všetkých internistov a všeobecných praktických lekárov, aby pri vyšetrení muža dali každému vyplniť dotazník sexuálneho zdravia IIEF-5 a aby sa pri internom vyšetrení koncentrovali na základné a funkčné cievne vyšetrenie tak, ako to objektívne vyžaduje aktuálna nepriaznivá epidemiologická situácia (angiopandémia tretieho milénia).

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

peter.gavornik@sm.uniba.sk

II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce 7. 4. 2015


Zdroje

1. Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. European Association of Urology (EAU). Eur Urol 2015; pii: S0302–2838(15)00516–3. Dostupné z WWW: <http://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction>. Update 2015.

2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC (eds). Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Saunders Elsevier: Philadelphia 2011. ISBN 978–1416069119

3. Gavorník P. Angiológia 2 pre všeobecných praktických lekárov – Arteriológia. 1st ed. Vydavateľstvo Dr. Josef Raabe: Bratislava 2014. ISBN 978–80–8140–168–8.

4. Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, Council for High Blood Pressure Research, Council on the Kidney in Cardiovascular Disease, and Stroke Council. Fibromuscular Dysplasia: State of the Science and Critical Unanswered Questions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2014; 129(9): 1048–1078.

5. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2013; 127(13): 1425–1443.

6. Arcidiacono MV, Traveset A, Rubinat E et al. Microangiopathy of large artery wall: neglected complication of diabetes mellitus. Atherosclerosis 2013; 228(1): 142–147.

7. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1181–1357. DOI: <http: doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc>.

8. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(22): 2851–2906.

9. Gavorník P. Projekt Cievy. Cielené vysvetľovanie cievnych chorôb a cievnych porúch. Vnitř Lék 2009; 55(10): 996–997.

10. Antignani PL, Benedetti-Valentini F, Aluigi L et al. Diagnosis of vascular diseases. Ultrasound investigations – Guidelines. Int Angiol 2012; 31(5 Suppl 1): 1–77.

11. Bays H. Adiposopathy, “Sick Fat,” Ockham’s Razor, and Resolution of the Obesity Paradox. Curr Atheroscler Rep 2014; 16(5): 1–15.

12. López-Mejías R, Genre F, González-Juanatey C et al. Autoantibodies and biomarkers of endothelial cell activation in atherosclerosis. Vasa 2014; 43(2): 83–85.

13. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment 2014 (Lange Current Series). 53rd ed. McGraw-Hill Medical: San Francisco 2013. ISBN 978–0071806336.

14. Rydén L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34(39): 3035–3087. Erratum in: Eur Heart J 2014; 35(27): 1824.

15. Gavorník P. Končatinovocievne ischemické choroby. B 2.1/1 – 92. In: Gavorník P, Hrubiško M, Rozborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. Dr. Josef Raabe: Bratislava 2010.

16. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians (ACCP) evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e737S-e801S. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1378/chest.11–2308>.

17. Ip JH, Fuster V, Badimon L et al. Syndromes of accelerated atherosclerosis: Role of vascular injury and smooth muscle cell proliferation. J Amer Coll Cardiol 1990; 15(7): 1667–1687.

18. Bergqvist D, Björck M, Lees T et al. Validation of the VASCUNET registry – pilot study. Vasa 2014; 43(2): 141–144.

19. George JN, Nester CM. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. N Engl J Med 2014; 371(7): 654–666.

20. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Novelty and Significance . JAMA 2014; 311(5): 507–520.

21. Eckel RH, Jakikic JM, Ard JD et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S76-S99. Erratum in: Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S100-S101. Circulation 2015; 131(4):e326.

22. Fernández MJN, Bermúdez CF, Munñoz DD et al. IgG4-related disease and isolated thoracic aortic aneurysm. Vasa Eur J Vasc Med 2014; 43(5): 385–389.

23. Stanley JC, Veith F, Wakefield TW (eds). Current Therapy in Vascular and Endovascular Surgery. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Inc 2014. ISBN 978–1-4557–0984–7.

24. Creager MA, Beckman JA, Loscalzo J (eds). Vascular Medicine. A companion to Braunwald´s Heart Disease. Second edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2013. ISBN-13: 978–1437729306. ISBN-10: 1437729304.

25. Grundy SM, Arai H, Barter P et al. An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia-Full report. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society. J Clin Lipidol 2014; 8(1): 29–60.

26. Schwarcz AI, Quijano A, Olin JW et al. Internal medicine interns have a poor knowledge of peripheral arterial disease. Angiology 2012; 63(8): 597–602.

27. Gavorník P, Dukát A., Gašpar Ľ. Súčasnosť a budúcnosť farmako-artériotromboprofylaxie v klinickej praxi. Dokument (Odporúčania) Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK, 2013). Vnitř Lék 2013; 59(12): 1081–1087.

28. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ. Manažment stabilnej anginy pectoris a iných foriem chronickej kardiovaskulárnej artériovej choroby. Vnitř Lék 2012; 58(7–8): 29–36.

29. Demer LL, Tintut Y Inflammatory, Metabolic, and Genetic Mechanisms of Vascular Calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34(4): 715–723.

30. Brown NK, Zhou Z, Zhang J et al. Perivascular Adipose Tissue in Vascular Function and Disease. A Review of Current Research and Animal Models. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34(8): 1621–1630.

31. Kramer MHH, Bauer W, Dicker D et al. on behalf of the Working Group on Professional Issues, European Federation of Internal medicine (EFIM). The changing face of internal medicine: Patient centred care. Eur J Intern Med 2014; 25(2): 125–127.

32. Inventory, classification and encyclopeadia of rare diseases, with genes involved. Dostupné z WWW: <http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=EN>.

33. Gavorník P, Holomáň K, Gašpar Ľ et al. Syndróm vénovej panvovej kongescie – diagnóza a manažment. Odporúčanie Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2015). Vnitř Lék 2015; 61(3): 244–250.

34. Nehra A, Jackson G, Miner M et al. The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc 2012; 87(8): 766–778.

35. Miner M, Seftel AD, Nehra A et al. Prognostic utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes. Am Heart J 2012; 164(1): 21–28.

36. Abstracts of the 16th World Meeting on Sexual Medicine, October 8–12, 2014, São Paulo, Brazil. J Sex Med 2015; 12(Suppl 1): 1–96. DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/jsm.12826>.

37. Anele UA, Burnett AL. Erectile Dysfunction after Sickle Cell Disease–Associated Recurrent Ischemic Priapism: Profile and Risk Factors. J Sex Med 2015; 12(3): 713–719.

38. Burns PR, Rosen RC, Dunn M et al. Treatment satisfaction of men and partners following switch from on-demand phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy to tadalafil 5 mg once daily. J Sex Med 2015; 12(3): 720–727.

39. Brody S, Weiss P. Erectile dysfunction and premature ejaculation: Interrelationships and psychosexual factors. J Sex Med 2015; 12(2): 398–404.

40. Popp R, Kleemann Y, Burger M et al. Impaired vigilance is associated with erectile dysfunction in patients with sleep apnea. J Sex Med 2015; 12(2): 405–415.

41. Glina S, Roehrborn CG, Esen A et al. Sexual function in men with lower urinary tract symptoms and prostatic enlargement secondary to benign prostatic hyperplasia: Results of a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tadalafil coadministered with finasteride. J Sex Med 2015; 12(1): 129–138.

42. Campbell UB, Walker AM, Gaffney M et al. Acute nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and exposure to phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Sex Med 2015; 12(1): 139–151.

43. Ulloa J, Sambrotta L, Redko F et al. Detection of a tadalafil analogue as an adulterant in a dietary supplement for erectile dysfunction. J Sex Med 2015; 12(1): 152–157.

44. Davis R, Reveles KR, Ali SK et al. Statins and male sexual health: A retrospective cohort analysis. J Sex Med 2015; 12(1): 158–167.

45. Vlachopoulos C, Jackson G, Stefanadis C et al. Erectile dysfunction in the cardiovascular patient. Eur Heart J 2013; 34(27): 2034–2046.

46. La Vignera S. Increased expression of endothelial-platelet dysfunctional pathway in patients with arterial erectile dysfunction. Int Angiol 2011; 30(5): 408–414.

47. Pohanka M, Stárka L. Erektilní dysfunkce a jejich léčba: průvodce ošetřujícího lékaře. Maxdorf: Praha 2011. ISBN 978–80–7345–264–3.

48. Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

49. Kára T. Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: tři vrcholy jednoho trojúhelníku? Vnitř Lék 2005; 51(5): 501–503.

50. Šobek M. Monoterapia príznakov dolných močových ciest zahrňujúcich benígnu prostatickú obštrukciu a erektilnej dysfunkcie. Klin urol 2013; 9(2–3): 116–118.

51. Rockey DC, Bell PD, Hill JA. Fibrosis – A Common Pathway to Organ Injury and Failure. N Engl J Med 2015; 372(12): 1138–1149.

52. Cai L, Jiang M, Zeng M et al. Age-Specific Clinical Features of Erectile Dysfunction. Health 2014; 6(10): 938–942.

53. Kambou T, Zaré C, Paré AK et al. Erectile Dysfunction among Diabetic Men in Two Medical Centers in Burkina Faso: Epidemiological, Diagnosis and Therapeutic Aspects. ASMed 2014; 4(1): 1–5.

54. Novikova E, Selyatiskaya V, Mitrofanov I et al. Association of Erectile Dysfunction and Hypogonadism with Metabolic Syndrome in Men with Lower Urinary Tract Symptoms of Younger and Older Age Groups. ASM 2014; 4(4): 55–64.

55. Eisenberg ML, Li S, Herder D et al. Testosterone therapy and mortality risk. Int J Impot Res 2015; 27(2): 46–48.

56. Ciftci H, Gumuş K, Yagmur I et al. Assessment of Mean Platelet Volume in men with vasculogenic and nonvasculogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res 2015; 27(1): 38–40.

57. Choi H, Kim JH, Shim JS et al. Comparison of the efficacy and safety of 5-mg once-daily versus 5-mg alternate-day tadalafil in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms. Int J Impot Res 2015; 27(1): 33–37.

58. Kovac JR, Gomez L, Smith RP et al. Measurement of endothelial dysfunction via peripheral arterial tonometry predicts vasculogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res 2014; 26(6): 218–222.

59. Kakkar AK, Dahiya N. Drug treatment of obesity: current status and future prospects. Eur J Intern Med 2015; 26(2): 89–94.

60. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ Akútne a chronické aortové choroby hrudníkovej a brušnej aorty u dospelých. Odporúčania Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory pre klasifikáciu a diagnózu chorôb aorty (AS SLK, 2014). Vnitř Lék 2015; 61(1): 72–80.

61. Spitzer M, Basaria S, Travison TG et al. Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 2012; 157(10): 681–691.

62. Rogers JH, Goldstein I, Kandzari DE et al. Zotarolimus-eluting peripheral stents for the treatment of erectile dysfunction in subjects with suboptimal response to phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol 2012; 60(25): 2618–2627.

63. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999; 11(6): 319–326.

64. Breza J. Erektilné poruchy. Osveta: Martin 1994. ISBN 80–217–0313-X.

65. Pastuszak AW, Hyman DA, Yadav N et al. Erectile dysfunction as a marker for cardiovascular disease diagnosis and intervention. J Sex Med 2015; 12(4): 975–984.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7-8

2015 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se