Obezita a srdce


Obesity and heart

Cardiovascular complications of obesity are traditionally considered an important complication of obesity. Obesity itself is probably not direct cause of atherosclerosis or coronary heart disease. This may occur indirectly in metabolic complications of obesity, especially diabetes and metabolic syndrome. However, thrombogenicity potential of obesity contributes to embolism and atherosclerosis development. In cardiology is well-known a phenomenon of obesity paradox when obese patients have better prognosis than thin. This is the case of heart failure and some other cardiovascular diseases. Recently, a new concept has emerged of myokines – hormones from muscle tissue that have extensive protective effects on organism and probably on heart. Whether heart is a source of myokines is uncertain. However, undoubted importance has epicardial and pericardial fatty tissue. The epicardial fatty tissue has mainly protective effects on myocardium. This fatty tissue may produce factors of inflammation affecting the myocardium. Relationship between amount of epicardial fatty tissue and coronary heart disease is rather pathogenic. Currently, it is certain that obesity brings more metabolic and cancer complications than cardiovascular and accurate contribution to pathogenic or protective character of fatty tissue in cardiology requires further research. Nevertheless, the conclusion is that adipose tissue of organism and around the heart may be in some circumstances beneficial.

Key words:
adipokines – complications of obesity – epicaridal fatty tissue – myokines – obesity paradox – pericardial fatty tissue


Autoři: Štěpán Svačina
Působiště autorů: III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2014; 60(12): 1068-1071
Kategorie: 70. narozeniny prof. MUDr. Michaela Aschermanna, DrSc., FESC, FACC

Souhrn

Kardiovaskulární komplikace obezity jsou tradičně pokládány za významnou komplikaci obezity. Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy ani ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích, tak na rozvoji aterosklerózy. S kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, v níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i některých dalších kardiovaskulárních onemocnění. Nová je koncepce hormonů svalové tkáně – myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce. Zda je srdce rovněž zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Nepochybný význam má však epikardiální a perikardiální tuk. U epikardiálního tuku převládají pravděpodobně spíše vlivy pro myokard protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat.

Klíčová slova:
adipokininy – epikaridální tuk – komplikace obezity – myokininy – paradox obezity – perikardiální tuk

Úvod

Obezita je tradičně spojována i se zatížením a poškozením kardiovaskulárního aparátu. Probrat celou problematiku vztahu obezity a kardiovaskulárních onemocnění v krátkém článku není možné. Uvedeme jen některé hlavní aspekty tohoto vztahu.

Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy včetně ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Pojem paradox obezity byl poprvé použit v roce 1999 [13] a jedno z prvních onemocnění, u nejž byla popsána lepší prognóza obézních než štíhlých, bylo srdeční selhání. Dnes je však problematika vztahu obezity a srdce ještě komplikovanější a zahrnuje rovněž problematiku hormonů svalové tkáně a perikardiální a epikardiálního tuku, o kterých se v tomto přehledu rovněž zmiňujeme.

Kardiovaskulární komplikace obezity

Komplikace obezity se tradičně dělí na mechanické a metabolické. Metabolické souvisejí především s výskytem metabolického syndromu u obézních a mechanické vznikají mechanickou zátěží velkou tělesnou hmotou. Čistě mechanické komplikace pravděpodobně neexistují a i kloubní postižení obézních má značný vztah k metabolickým komplikacím obezity, a podobně i zvětšení srdce vázané na BMI se týká spíše objemu srdečních dutin než hypertrofie srdce [10]. Zda vzniká ateroskleróza u obézních bez dalších rizikových faktorů, je nejasné. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích [12], tak na rozvoji aterosklerózy. Obezita přináší vyšší trombogenní riziko, než jaké má heterozygot leydenské mutace. V tzv. Botnia study [4] neměl BMI během 7 let signifikantní vliv na kardiovaskulární mortalitu ani u diabetiků, ani u nediabetiků. V rozsáhlé korejské studii [5] byla i celková mortalita obézních nezvýšená u žen a jen mírně zvýšená u mužů pro BMI ≥ 30, na 1,9 zvýšená pro BMI nad 32. Přímý vztah prosté obezity ke kardiovaskulárním onemocněním je tedy nejasný jak v epidemiologii, tak patogeneticky.

Paradox obezity

Především s kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, při níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i dalších kardiovaskulárních onemocnění. Je známo, že projektivní vliv na myokard má z hormonů tukové tkáně adiponektin [13,14]. Brání v experimentu hypertrofii myokardu a adiponektin deficientní myši mají naopak hypertrofii srdce. Přes rozsáhlý výzkum adiponektinu i jeho receptorů se nepodařilo zatím vyvinout žádná farmaka, která by z efektu adiponektinu vycházela. I u člověka predikuje nízká hladina adiponektinu hypertrofii srdce.

Tab. 1 uvádí kardiologické studie potvrzující fenomén paradoxu obezity. Mimo jiné mají lepší prognózu obézní i při chronické fibrilaci síní (tab. 2) [1]. Navíc se nedávno ukázalo, že prognóza ablační léčby závisí na množství perikardiálního tuku [6].

Tab. 1. Některé studie o paradoxu obezity u kardiálních onemocnění.
Některé studie o paradoxu obezity u kardiálních onemocnění.
Upraveno podle [7], podrobněji [13].

Tab. 2. Sledování 2 492 pacientů s chronickou fibrilací síní – mortalita na 100 pacientoroků.
Sledování 2 492 pacientů s chronickou fibrilací síní – mortalita na 100 pacientoroků.
Upraveno podle [1].

Nejvíce je paradox obezity popsán u srdečního selhání. Zde mají nejlepší prognózu pacienti s obezitou, o trochu horší pacienti s nadváhou a horší pak pacienti s podvýživou a s normální hmotností (graf) [2].

Kumulativní přežívání pacientů se srdečním selháním – vliv paradoxu obezity.
Graf 1. Kumulativní přežívání pacientů se srdečním selháním – vliv paradoxu obezity.
Upraveno podle [2].

Je ale tedy třeba přiznat, že moderní medicína přesnou odpověď na patogenezi fenoménu paradoxu obezity nezná.

Myokiny

Relativně nová, jen několik let užívaná, je rovněž koncepce hormonů svalové tkáně myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce [9]. Zda je srdce rovněž srdce zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Myokinů je popsáno více než 100 a jejich hlavní efekt spočívá v potlačování systémového zánětu, dále potlačují zánět postprandiální a snad se rovněž podílejí na transformaci bílých tukových buněk na hnědé, resp. béžové, které vydávají více energie a jsou blízké svalovým buňkám.

Nově popsanou látkou je tzv. TSC36, extracelulární glykoprotein z rodiny folistatinů, někdy označovaný jako Fstl1 [3,12]. Jde o myokin s protizánětlivým účinkem navozující také hypertrofii po ischemii. Je detekovatelný v oběhu, ale zároveň je exprimován a sekretován i v myokardu. V experimentu je sekrece zvýšena i po infarktu myokardu. Pravděpodobně je to dnes jediný myokin kardiálního původu, pokud do této kategorie nezařazujeme i natriuretické peptidy.

Jiným nízkomolekulárním myokinem je β-aminoizomáselná kyselina (BAIBA). Mění tukové buňky na hnědé a je schopna bránit tukové infiltraci jater a dalších orgánů včetně myokardu [11].

U ostatních z více než stovky známých myokinů nejsou vztahy k fyziologii myokardu či k onemocněním myokardu popsány, dominuje jejich systémový protizánětlivý účinek, který vysvětluje velký význam pohybu v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Perikardiální a epikardiální tuk

Již několik let se na kardiologických sjezdech objevují přednášky o perikardiálním a epikardiálním tuku a jeho významu. Epikardiální tuk má na myokard pravděpodobně spíše vlivy protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní.

Na velkém souboru více než 3 000 jedinců [8] bylo zjištěno, že koronární kalcifikace korelují s kvantem perikardiálního tuku a že korelace predikuje další rozvoj aterosklerózy u osob s nízkým počtem kalcifikací na počátku sledování.

Epikardiální tuk má pravděpodobně u osob s koronární aterosklerózou jinou kvalitu [15]. Sekretuje prozánězlivé adipokininy a má i vyšší infiltraci makrofágy a lymfocyty. Za fyziologické funkce epikardiálního tuku se pokládá i ochrana koronárních arterií před tenzí, torzí a teplem. Tukové buňky jsou zde pravděpodobně i energetickou zásobou pro myokard.

Závěr

Téma vztahu onemocnění srdce a obezity je zajímavé, plné nejasností a je stále intenzivně zkoumáno. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení, jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat. Zatím chybí metody, které by měřily konkrétní funkční stav a vlastnosti tukové tkáně u jednotlivých onemocnění srdce. Také by jednou bylo vhodné kvantifikovat vliv paradoxu obezity. Pro klinickou praxi je zatím nejdůležitější prevence komplikací obezity včetně těch kardiovaskulárních komplikací pohybem. Vhodné je také přihlížení k možnému paradoxu obezity u obézních, jejichž životní prognózu by mohl klinik s ohledem na obezitu pokládat za špatnou. Proto je dnes z kardiologického hlediska třeba léčit nemocné důsledně bez ohledu na jejich BMI, a i tak je pravděpodobné, že obézní mohou mít v některých situacích lepší prognózu než štíhlí.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

stepan.svacina@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 2. 11. 2014

Přijato po recenzi 13. 11. 2014


Zdroje

1. Ardestani A, Hoffman HJ, Cooper HA. Obesity and outcomes among patients with established atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010; 106(3): 369–373.

2. Artham SM, Lavie CJ, Milani RV et al. Obesity and hypertension, heart failure, and coronary heart disease-risk factor, paradox, and recommendations for weight loss. Ochsner J 2009; 9(3):124–132.

3. Cherian S, Lopaschuk GD, Carvalho E. Cellular cross-talk between epicardial adipose tissue and myocardium in relation to the pathogenesis of cardiovascular disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012; 303(8): E937-E949.

4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24(4): 683–689.

5. Jee SH, Sull JW, Park J et al. Body-mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006; 355(8): 779–787.

6. Kim TH, Park J, Park JK et al. Pericardial fat volume is associated with clinical recurrence after catheter ablation for persistent atrial fibrillation, but not paroxysmal atrial fibrillation: An analysis of over 600-patients. Int J Cardiol 2014; 176(3): 841–846.

7. Lainscak M, von Haehling S, Doehner W et al. The obesity paradox in chronic disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012; 3(1): 1–4.

8. Mahabadi AA, Lehmann N, Kälsch H et al. Association of epicardial adipose tissue with progression of coronary artery calcification is more pronounced in the early phase of atherosclerosis: results from the Heinz Nixdorf recall study. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7(9): 909–916.

9. Pedersen BK. Muscle as a secretory organ. Compr Physiol 2013; 3(3): 1337–1362.

10. Reis JP, Allen N, Gibbs BB et al. Association of the degree of adiposity and duration of obesity with measures of cardiac structure and function: The CARDIA Study. Obesity (Silver Spring) 2014; 22(11):2434–2440.

11. Roberts LD, Boström P, O’Sullivan JF et al. β-Aminoisobutyric acid induces browning of white fat and hepatic β-oxidation and is inversely correlated with cardiometabolic risk factors. Cell Metab 2014; 19(1): 96–108.

12. Shaw KA, Edelman AB. Obesity and oral contraceptives. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27(1): 55–65.

13. Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Triton: Praha 2013. ISBN 978–80–7387–678–4.

14. Walsh K. Adipokines, myokines and cardiovascular disease. Circ J 2009; 73(1): 13–18.

15. Yamada H, Sata M. The role of pericardial fat: The good, the bad and the ugly. J Cardiol 2014; pii S0914–5087(14)00203–2. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.07.004>.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2014 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se