Tyreopatie v ambulantní praxi


Thyreopathy in primary care

Thyroid gland disorders, as the core of all endocrinopathies, affect 5–7% of the population of the Czech Republic, with women being affected 6–8 times more often than men. Clinically, thyreopathies are divided into hormonal production disorders and morphology disorders. Thyroid hormones fT3, fT4 and TSH serum levels determine the diagnosis of a thyroid gland disorder. Primary hypothyreosis is characterized by reduced fT4 and increased TSH. Low T3 syndrome is a protective reaction of the organism and is associated with conversion of T4 into hormonally inactive triiodothyronine (rT3). Primary hyperthyreosis is characterized by higher fT4 and low TSH levels. Acute thyreoiditis: Inflammatory signs and normal thyroid function, anti-TPO as well as anti-TG are not elevated. Subacute thyreoiditis is manifested as an inflammation, normal anti-TPO and anti-TG, sometimes also hyperthyreosis. Chronic thyreoiditis, Hashimoto‘s struma is among the most frequent causes of hypothyreosis in the Czech Republic and it is diagnosed through high anti-TPO and anti-TG levels and higher TSH. Thyreoidal adenomas and carcinomas are clinically usually euthyroid. Determination of tumour markers – thyreoglobulines in papillary and follicular carcinomas and calcitonin in medullar carcinoma that requires genetic assessment (determination of germinal mutations, usually with PCR) – is essential.

Key words:
thyroid gland – hypothyreosis – hyperthyreosis – thyroxin – TSH – fT4 – inflammation – tumours


Autoři: P. Vlček
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol Praha, přednosta doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(9): 786-790
Kategorie: 65. narozeniny MUDr. Jany Lacinové a 60. narozeniny prim. MUDr. Milana Tržila

Souhrn

Onemocnění štítné žlázy představují převážnou část endokrinopatií, postihují 5–7 % české populace, přičemž ženy jsou postiženy 6–8krát častěji než muži. Z hlediska klinického dělíme tyreopatie na poruchy hormonální produkce a na morfologické postižení. Diagnóza poruchy funkce štítné žlázy vychází ze stanovení hladin tyreoidálních hormonů fT3, fT4 a TSH v séru. Primární hypotyreóza je charakterizována snížením fT4 a vzestupem TSH. Syndrom nízkého T3 patří k ochranným reakcím organizmu, při kterých dochází ke konverzi T4 na hormonálně neúčinný reverzní trijodtyronin (rT3). U primární hypertyreózy pozorujeme vyšší fT4 s nízkou hladinou TSH. Akutní tyreoiditida je charakteristická známkami zánětu a normální tyreoidální funkcí, anti-TPO i anti-TG nejsou zvýšeny. Subakutní tyreoiditida probíhá s obrazem zánětu, normálními anti-TPO, anti-TG, bývá i hypertyreóza. Chronická tyreoiditida, Hashimotova struma, patří mezi nejčastější příčiny hypotyreózy u nás a je rozpoznána díky vysokým hodnotám anti-TPO a anti-TG a vyššímu TSH. Tyreoidální adenomy a karcinomy jsou klinicky obvykle eutyreoidní. Nezbytné je stanovení nádorových markerů – tyreoglobulinu u papilárního a folikulárního a kalcitonin u medulárního karcinomu, u kterého je nutné provést genetické vyšetření (stanovení zárodečných bodových mutací, nejčastěji metodou PCR).

Klíčová slova:
štítná žláza – hypotyreóza – hypertyreóza – tyroxin – TSH – fT4 – záněty – nádory


Úvod

Pro zachování stability vnitřního prostředí je zapotřebí řady regulačních mechanizmů, na nichž se podílí zejména systém nervový, imunitní a endokrinní. Vzájemnou interakcí těchto systémů je zajištěna funkční harmonie celého organizmu. Významné místo v endokrinní regulaci pak zaujímá štítná žláza se svými produkty – hormony trijodtyroninem (T3) a tyroxinem (T4).

Onemocnění štítné žlázy patří spolu s diabetes mellitus mezi nejčastější endokrinopatie v naší populaci. Výskyt hypotyreóz se udává kolem 3–5 %, hypertyreóz 0,2–1 %, s nálezem tyreoidálních uzlů se setkáváme až ve 30–40 %. Ženy jsou postiženy častěji než muži (6–8 : 1), prevalence tyreopatií nad 60 let u žen dosahuje až 10–15 %. Výskyt tyreopatií je významně ovlivněn zásobením jodem v dané geografické oblasti, imunologickou a genetickou výbavou jedince a celou řadou dalších, především zevních vlivů prostředí.

Štítná žláza je místem produkce tyroxinu a trijodotyroninu. Tyreocyty aktivně vychytávají jod z cirkulace. Vlastní syntéza T4 a T3 pak probíhá uvnitř folikulů štítné žlázy v koloidu s vysokým obsahem tyreoglobulinu (TG), který poskytuje tyrozinové zbytky k jodaci pomocí tyreoidální peroxidázy a k následné syntéze v definitivní T4 a T3. Oba hormony jsou endocytózou inkorporovány zpět do tyreocytu a vazbou TSH na specifický receptor jsou pak uvolňovány do cirkulace. Více než 99 % cirkulujícího T4 a T3 je vázáno na vazebné transportní bílkoviny, pouze malé množství je volné a metabolicky aktivní – jde o volné frakce (fT4 a fT3), které tvoří u fT4 asi 0,02–0,05 % celkového T4 a u fT3 0,1–0,3 % celkového T3. Konverze T4 na T3 probíhá až v periferních tkáních pomocí selenodependentních enzymů dejodáz, které vytvářejí z T4 jak aktivní T3, tak biologicky neaktivní rT3. Syntéza a sekrece tyreoidálních hormonů ve štítné žláze a proliferace tyreocytů je stimulována pomocí tyreostimulačního hormonu (TSH), který je vytvářen v hypofýze. Produkce a sekrece TSH je řízena pomocí TRH a zpětnovazebně hladinami fT3 a fT4 v hypofýze [1].

Z hlediska klinického je vhodné tyreo­patie rozdělit dle převládajícího postižení. Může jít pouze o prostou poruchu hormonální produkce nebo již o prokazatelné morfologické změny ve štítné žláze. Obě varianty postižení štítné žlázy se často vzájemně provázejí a často vyžadují i cytologickou verifikaci biologické povahy onemocnění. Včasná diagnostika poruch štítné žlázy tak patří k základním předpokladům pro úspěšné řešení řady klinických stavů v medicíně.

Jodové zásobení

Jod je významný stopový prvek nezbytný pro tvorbu hormonů štítné žlázy. Jodový deficit, který postihuje až 1,2 miliardy celosvětové populace, je řešen v rámci preventivních programů mezinárodními organizacemi, především WHO a UNICEF.

Česká republika vždy patřila mezi oblasti postižené nedostatkem jodu. Od 50. let minulého století byla u nás zavedena jodová profylaxe založená na suplementaci jedlé soli sloučeninami jodu (původně KI, od roku 1994 se joduje stabilnějším jodičnanem). V 90. letech minulého století byl systém profylaxe dále zlepšen, plošný přísun jodu obyvatelstvu je dnes dostatečný a jodový deficit je u nás považován od počátku tohoto století za vyřešený. Dnešní normy hovoří o obsahu 27 mg jodu (± 7 mg) v 1 kg soli. K stanovení saturace jodem používáme koncentrace jodidového aniontu v moči (jodurie). Za dostatečné zajištění organizmu jodem je považována jodurie ve vzorku ranní moče nad 100 µg/l. Lehký jodový deficit je při 50–99 µg/l, závažný deficit při jodurii 20–49 µg/l a za těžký jodový deficit je považován stav při jodurii pod 20 µg/l. Nejužívanější laboratorní metodou pro stanovení jodurie je fotometrické stanovení Ce3+ iontů, které vznikají v redox systému Ce4+/As3+ katalytickým působením jodidových anion­­tů ze vzorku první ranní moče. Metoda je bohužel časově náročná, a není proto příliš vhodná pro rutinní klinickou praxi [2].

Funkční poruchy štítné žlázy

Funkční tyreopatie zahrnují stavy, u kterých dochází ke změně funkčního stavu a hladin tyreoidálních hormonů. To se projeví klinickými příznaky spojenými se sníženou funkcí (hypotyreózou) či zvýšenou činností štítné žlázy (hypertyreózou). Do tohoto dělení nebývají zahrnuty morfologické změny tvaru či struktury žlázy (eufunkční struma, uzly a nádory štítné žlázy), pokud nejde současně o změny ve funkci štítné žlázy. Zvětšená štítná žláza – struma však někdy může doprovázet i Gravesovu-Basedowovu chorobu či chronickou lymfocytární ty­reoiditidu (Hashimotovu tyreoiditidu).

Nejčastější příčinou vzniku poruchy funkce štítné žlázy v České republice je autoimunitní tyreoiditida. Onemocnění probíhá často dlouhou dobu latentně, nemusí působit svému nositeli obtíže a produkce hormonů štítné žlázy může být dlouhou dobu zachována. Někdy bývají při laboratorním vyšetření zachyceny krátké epizody hyperfunkce. Typický je však pro tuto chorobu pozvolný pokles produkce hormonů štítné žlázy, přechod od subklinické fáze až do závažné hypotyreózy. Pravidlem je i nález zvýšených protilátek anti-TPO a/nebo anti-TG, jejich výskyt představuje rizikový faktor vzniku tyreoidální dysfunkce.

Základem vyšetření funkčních tyreopatií je anamnéza, fyzikální nález a laboratorní vyšetření. Důležitá je podrobná rodinná anamnéza, neboť např. informace o autoimunitní chorobě v rodině upozorní na možnost i zvýšeného výskytu tyreopatií, rovněž je důležitá informace o užívaní některých léků.

Laboratorní diagnostika poruch funkce štítné žlázy vychází ze stanovení hladin hormonů štítné žlázy – volné frakce trijodtyroninu (fT3) a tyroxinu (fT4) (f – free, pouze volná, na transportní sérové proteiny nenavázaná hormonální frakce) a hypofyzárního tyreostimulačního hormonu (TSH) v séru. Vzhledem k tomu, že naprostá většina funkčních poruch je primární (způsobené patologií štítné žlázy), pro základní orientaci o funkci postačí stanovení TSH supersenzitivní metodou (TSHss metodou IRMA, ELISA). Teprve při nálezu abnormálním TSH je nutné doplnit fT4. Vyšetření anti-TPO, anti-TG je indikováno při podezření na tyreopatii a přináší informaci o etiologii poruchy. Vyšetření anti-TSHR (protilátky proti TSH receptoru) je indikováno při zvýšené funkci štítné žlázy s exoftalmem. Stanovení TG (tyreoglobulinu) není přínosné pro základní dia­gnostiku funkčních tyreopatií. Je indikováno až po odstranění štítné žlázy pro karcinom, v dětské endokrinologii při podezření na kongenitální chybění štítné žlázy (atyreóza). Vyšetření TG je vhodné i u psychiatrických pacientů při podezření na úmyslné předávkování tyreoidálními hormony.

Hypotyreóza – nedostatečná produkce hormonů štítné žlázy

Primární hypotyreóza. Nejčastěji vzniká na podkladě chronického autoimunitního zánětu (Hashimotova tyreoiditis), ale i ozářením oblasti krku při léčbě malignit (m. Hodgkin), chirurgickým odstraněním štítné žlázy při léčbě jiné tyreopatie, po podání radio­jodu, působením strumigenů, lithia, sulfonamidů (chemoterapeutika, PAD, diuretika), vzácně vrozenou poruchou (ageneze, dysplazie) [3].

Klinicky se projevuje únavností, bradypsychikou, zapomnětlivostí, zimomřivostí, přibíráním na hmotnosti, zácpou, suchou chladnou kůží, tuhými otoky (myxedém) a změnou hlasu, popř. chrapotem. Jsou přítomny i charakteristické změny na EKG křivce (oploštění až inverze T vln, deprese úseku ST) a prodloužení reflexu Achillovy šlachy. Základní zobrazovací metodou je sonografie s nálezem anechogenní strumy při chronickém zánětlivém postižení parenchymu žlázy.

V laboratorním nálezu lze prokázat anémii, hypokalcemii, zvýšený celkový cholesterol, zvýšené transaminázy, kreatinin a ureu. Tyreoidální hormony: snížení fT4 a zvýšená hladina TSH, běžně se nevyšetřuje fT3, jedinou indikací snad zůstává stanovení fT3 při dia­gnostice T3 toxikózy, hypertyreózy s převážnou sekrecí trijodtyroninu (asi 5 % hypertyreóz), kdy je fT4 v referenčním rozmezí.

Centrální hypotyreóza. Je vzácná, oligosymptomatická (chybí myxedém), zpravidla se sdružují příznaky z nedostatku dalších hormonů řízených hypotalamo-hypofyzární osou (pohlavní žlázy, nadledviny). Hypotalamický syndrom bývá nejčastěji způsoben zánětem, hypofýza bývá poškozena adenomem, u dětí kraniofaryngeomem.

Laboratorní diagnostika se opírá o nález snížené hladiny fT4 i TSH, stanovení fT3 je využíváno ke kontrole adekvátní léčby u centrálních hypotyreóz.

Léčba všech těchto stavů je identická: substituce levothyroxinem (T4). U nekomplikované hypotyreózy je normalizace hladiny fT4 i TSH dosaženo obvykle za 2–3 měsíce. Po stabilizaci stavu postačí kontroly 1krát ročně. Při léčbě kombinovanými léky T4 + T3 se TSH normalizuje rychleji, fT4 bývá na dolní hranici či snížené. Léky s obsahem T3 podáváme tam, kde je nutná suprese TSH, např. u malignit či při poruše vstřebávání T4.

V současné době je věnována velká pozornost subklinickým formám hypotyreózy, kde je při normální hladině fT4 TSH zvýšený do 10,0 mIU/l. V podstatě jde o včasnou diagnostiku počínající hypotyreózy, často spojenou s nálezem zvýšených protilátek anti-TPO či anti-TG. Prevalence tohoto stavu se v populaci udává kolem 3–5 %, častěji bývají postiženy ženy a jeho výskyt stoupá s věkem. U části nemocných se zvýšená hladina TSH při normálních tyreoidálních hormonech spontánně upraví bez nutnosti medikamentózní intervence, část nemocných však přechází v manifestní hypotyreózu. Tento někdy jen čistě „laboratorní“ nález má však důležitý klinický význam. Subklinická hypotyreóza je spojena se zvýšeným rizikem výskytu poruch lipidového metabolizmu (dle literárních údajů až ve 30 % případů s dyslipoproteinemií) a s následným rozvojem aterosklerózy. I v dnešní době stále panují rozdílné pohledy na její léčbu. Při nálezu pozitivních protilátek se sonografickým obrazem hypoechogenní žlázy je doporučováno normalizovat hladinu TSH malou dávkou tyroxinu (25–50 μg denně). Substituce je rovněž doporučena gravidním ženám. V ostatních případech se řada autorit přiklání k pouhé dispenzarizaci nemocných bez podávání hormonální substituční léčby [4].

Syndrom nízkého T3 je důsledkem netyreoidálního celkového onemocnění, kdy prokazujeme nízké T3 a normální nebo snížené TSH, fT4. Vyskytuje se při nejrůznějších stresových, pro organizmus zátěžových situacích. Jde vlastně o „ochrannou“ reakci organizmu na operační trauma, úraz, dekompenzovaný diabetes mellitus, cirhózu jater, chronickou renální nebo kardiální insuficienci, infarkt myokardu, malignity či mentální anorexii, při které dochází ke konverzi T4 na hormonálně neúčinný reverzní trijodtyronin (rT3). Spontánní vzestup fT3 může mít pozitivní prognostický význam. Tato situace není obvykle indikací k podávání hormonů štítné žlázy.

Hypertyreóza – nadměrná produkce tyreoidálních hormonů

Primární hypertyreóza. Nejčastější příčinou je autoimunitní stimulace receptoru proti TSH (anti-TSHR) u Graves-Basedowovy (GB) nemoci, vzácněji jde o autonomní adenom, difuzní autonomii, iatrogenní postižení (předávkování hormony štítné žlázy při nevhodné substituci, nadměrná jodová zátěž RTG kontrastními látkami, dlouhodobým podáváním Amiodaronu u predisponovaných jedinců), subakutní záněty štítné žlázy, při generalizaci diferencovaných karcinomů štítné žlázy. Anti-TSHR u GB toxikózy mají hyperstimulující efekt na TSH receptor, méně často se vyskytují i blokující anti-TSHR, které způsobují hypofunkci štítné žlázy spojenou s exoftalmem.

Klinický obraz u Graves-Basedowovy nemoci je charakterizován derivačním syndromem (akropachie, orbitopatie a pretibiální myxedém), hubnutím i při zvýšeném příjmu potravy, průjmy, termofobií, lámavostí vlasů, opocenou, vlhkou pokožkou, jemným třesem rukou, hyperaktivitou s podrážděností, poruchami spánku či depresemi. Časté jsou rovněž změny na EKG ve smyslu fibrilace či flutteru síní, často se vyskytují u mladých pacientů. Bývá zkrácený reflex Achillovy šlachy. Sonograficky bývá patrná difuzně zvětšená žláza s vysokými průtoky při měření Dopplerem, v závislosti na fázi onemocnění je parenchym skvrnitě hypoechogenní až anechogenní.

V laboratorním nálezu prokážeme vzestup fT4, nízké TSH až k neměřitelně nízkým hodnotám, bývá hypocholesterolemie, vyšší titr anti-TSHR dobře koreluje s aktivitou choroby.

Léčba hypertyreózy spočívá v podání zpočátku útočné dávky tyreostatik. Normalizaci hladin fT4 lze očekávat do 4–6 týdnů, v závislosti na závažnosti tyreotoxikózy a na dávce léků. Definitivní léčba je obvykle chirurgická (totální tyreoidektomie) nebo radioizotopová – aplikace tyreostatické dávky radiojodu 131I. I po dosažení eufunkce může dlouho přetrvávat suprese TSH.

Centrální hypertyreóza. Jde o velmi vzácný stav, vzniká u adenomu hypofýzy s nadprodukcí TSH či při paraneoplastické hyperfunkci z ektopické nadprodukce TRH při mozkovém nádoru. TSH bývá v normálním rozmezí, zvýšení fT4, příp. fT3. Doplňuje se vyšetření hypofýzy zobrazovacími metodami (MR) a dynamickými testy.

Syndrom rezistence na tyreoidální hormony

Jde o vzácné genetické onemocnění, obvykle způsobené mutací genu pro β receptor tyreoidálního hormonu. Vyskytuje se v poměru 1 : 50 000 živě narozených dětí. Nejde o zvýšenou činnost štítné žlázy, ale necitlivost receptorů na tyreoidální hormony. Klinické příznaky jsou ojedinělé až na častější tachykardie, dysrytmie či trvalé fibrilace síní. V laboratorním nálezu je typické výrazné zvýšení fT4 a mírná elevace TSH. Porucha receptoru je kompenzována vysokými hladinami tyreoidálních hormonů. Byly popsány 3 formy syndromu: nejčastější generalizovaná rezistence, vzácnější selektivní hypofyzární a zcela raritní selektivní periferní rezistence.

Screening funkčních poruch štítné žlázy v graviditě

Jde o aktivní vyhledávání těhotných žen s hladinou TSH nad 3,0 mIU/l, hraniční či nižší hladinou fT4 či nálezem zvýšených protilátek anti-TPO a anti-TG. Hladina TSH může být v 1. trimestru gravidity ovlivněna především hCG a/nebo hyperemesis gravidarum, proto je v současné době za supresi TSH v 1. trimestru gravidity považována hodnota 0,01 mIU/l. Při substituční léčbě by mělo být dosaženo hladin maximálně TSH 2,5 mIU/l. U eutyreoidních těhotných žen s nálezem pozitivních protilátek anti-TG či anti-TPO je rovněž doporučována léčba malou dávkou tyroxinu.

Morfologické poruchy štítné žlázy

Obvykle bývá normální laboratorní nález, sonograficky je však patrná zvětšená štítná žláza s ložiskovými změnami v parenchymu s nálezem pravých cyst, posthemoragických rozpadových pseudocyst, kalcifikací nebo uzlů, které mohou mít benigní, ale i maligní potenciál. V těchto případech je nezbytné ověřit biologickou povahu uzlů cytologicky a provedením cílené tenkojehlové aspirační cytologie (FNAC).

Záněty štítné žlázy

Záněty dělíme na akutní, subakutní a chronické. Nejčastější jsou chronické záněty, které postihují hlavně ženy ve středním a vyšším věku.

Akutní tyreoiditida je vzácné bakteriální onemocnění, často se vyskytne v souvislosti s traumatem nebo chirurgickým výkonem na krku, vzácně jícnovou píštělí, branchiogenní cystou, výjimečně i jako metastatický absces (endokarditida).

Hlavním klinickým projevem je velmi bolestivé, obvykle jednostranné zduření štítné žlázy s lokálním zarudnutím a vysokými teplotami.

Laboratorní diagnostiku charakterizují známky akutního zánětu s vysokou sedimentací a granulocytózou, tyreoidální funkce je obvykle normální a anti-TPO a anti-TG nejsou zvýšeny.

Léčba spočívá v podání baktericidních antibiotik, v případě vzniku abscesu je doporučeno odstranění hnisu aspirační biopsií, popř. chirurgická drenáž.

Subakutní tyreoiditida de Quervainova vzniká při virových infekcích a u některých pacientů po virózách s lokálním nálezem v terénu štítné žlázy.

Klinicky je štítná žláza spontánně i palpačně bolestivá, zvětšená, vyskytují se subfebrilie až horečky s hyperfunkčními příznaky. Sonograficky je patrné skvrnitě hypoechogenní zvětšení laloků, v cytologickém nálezu bývá záchyt velkých mnohojaderných de Quervainových buněk.

V laboratoři přetrvává obraz zánětu – zvýšená sedimentace a leukocytóza v krevním obrazu. Protilátky (anti--TPO, anti-TG) nejsou zvýšeny. V akutní fázi bývá obraz hypertyreózy: zvýšení fT4 (fT3 bývá zvýšeno méně) a nízká hladina TSH.

Léčíme antipyretiky, nesteroidními antirevmatiky, někdy zajišťujeme antibiotiky (Deoxymykoin) a při protrahovaném průběhu nebo rychlém rozvoji celkové symptomatologie kortikoidy, které mají obvykle výborný efekt a lze je vysadit do několika měsíců. Po odeznění toxické fáze lze dočasně podat adjuvantní hormonální léčbu. Onemocnění se zpravidla vyhojí bez následků, ale má tendenci k recidivám.

Chronická lymfocytární tyreoiditida postihuje 6–10 % žen (1–2 % mužů) a s věkem její výskyt stoupá. Patří mezi autoimunitní choroby a je nejčastější příčinou hypotyreózy u nás.

Klinický průběh onemocnění bývá poměrně pomalý, zpravidla bez lokálních bolestí, někdy s pocitem cizího tělesa v krku, jen při exacerbacích bývá přechodně struma bolestivá. Později se přidružují příznaky hypotyreózy. Štítná žláza je zvětšená, prostoupená lymfoplazmocytárním infiltrátem se zárodečnými folikuly, později je změněná fibrózní přestavbou parenchymu, což se sonograficky projevuje anechogenní, ložiskově nehomogenní strukturou laloků s nižšími průtoky při vyšetření Dopplerem. Diagnóza může být potvrzena biopsií tenkou jehlou a následně cytologicky.

Typický je vyšší výskyt anti-TPO, kterou nacházíme v 90 %, a vysoký titr anti-TG až u 70 % nemocných, později dochází ke vzestupu TSH a k rozvoji klasického obrazu tyreoidální hypofunkce.

Léčba spočívá v hormonální substituční terapii, jen při exacerbaci bývá někdy třeba použít antipyretik nebo kortikoidů.

Z dalších speciálních forem zánětu je možno zmínit dětskou lymfocytární tyreoiditidu, asymptomatickou poporodní tyreoiditidu, poiradiační zánět či fibrózní tyreoiditidu (Riedleho strumu). Konečným stadiem zánětu může být atrofie žlázy (atrofická tyreoiditida).

Nádory štítné žlázy

Nádory vycházejí s folikulárního epitelu štítné žlázy, jsou hormonálně dependentní, vyskytují se 5krát častěji u žen než u mužů ve všech věkových skupinách, obvykle dobře vychytávají jod (vyjma medulárního karcinomu). Incidence je 36–60/1 milion obyvatel, v endokrinologii jde o nejčastější malignitu [5].

Dělení nádorů štítné žlázy

Benigní: folikulární adenom. Maligní: papilární a folikulární (dobře akumulují radiojod, čehož se využívá v jejich léčbě), anaplastický karcinom (patří k nejagresivnějším lidským nádorům s rychlým růstem tyreoidální tkáně a devastující okolní struktury na krku s tvorbou metastáz do regionálních a vzdálených orgánů). Medulární karcinom vychází z parafolikulárních buněk (C buněk), které mají svůj embryonální základ v neurální liště, proto nevychytává radiojod. Výskyt tohoto karcinomu bývá sporadický, ale u 1/4 nemocných se setkáme s familiárním postižením autozomálně dominantního typu dědičnosti, může se vyskytovat i v rámci syndromu MEN 2.

Klinický obraz karcinomů štítné žlázy je mnohdy nevýrazný jako lokálně rostoucí uzel ve štítné žláze, u dětí a mladších pacientů bývá často prvním projevem karcinomu nádorová infiltrace spádových krčních lymfatických uzlin, nezřídka již se současným metastatickým postižením plic a skeletu. Laboratorní nález bývá obvykle chudý – TSH i fT4 jsou v referenčních mezích, vyšetřujeme nádorové markery.

Tyreoglobulin (TG) je glykozylovaný a jodovaný protein, jeho hladina je zvýšena u objemné strumy, v graviditě či při destrukci tyreoidální tkáně při subakutní tyreoiditidě. Tyreoglobulin lze tedy použít jako nádorový marker až po chirurgickém odstranění štítné žlázy a po tyreoablaci reziduální tkáně radio­jodem. Je vhodný při sledování úspěšnosti terapie u dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy. U atyreózních osob (včetně osob s kongenitální hypotyreózou) je hodnota nulová. Při vyšetření tyreoglobulinu je vhodné zároveň stanovit i anti-TG protilátky, které mohou interferovat při jeho stanovení. Indikací k vyšetření TG je také přítomnost plicních a kostních metastáz z nejasného zdroje při strumě a existence patologických zlomenin – v těchto případech jsou hodnoty výrazně zvýšené.

Kalcitonin je hormon produkovaný za normálních okolností v parafolikulárních C-buňkách štítné žlázy. Kalcitonin představuje nejvhodnější marker pro medulární karcinom štítné žlázy. V nejasných případech se používá stimulačního testu (stimulace kalcitoninu vyvoláním hyperkalcemie i.v. aplikací kalcia nebo pentagastrinu). Dnes je již rutinní součástí laboratorního vyšetření nemocných s medulárním karcinomem genetické testování na mutace RET proto-onkogenu 10. chromozomu k vyloučení hereditární formy onemocnění (stanovením zárodečných bodových mutací, nejčastěji metodou PCR) [6].

Léčba papilárních a folikulárních karcinomů štítné žlázy spočívá v chirurgickém odstranění štítné žlázy, následném doléčení radiojodem v navozené hypotyreóze a hormonální supresní léčbě tyreoidálními hormony. U medulárního karcinomu je základním léčebným opatřením dokonalé chirurgické odstranění štítné žlázy, popř. blokové krční disekce uzlin [7].

doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.
www.fnmotol.cz

e-mail: petr.vlcek@fnmotol.cz

Doručeno do redakce: 28. 4. 2011


Zdroje

1. Límanová Z, Němec J, Zamrazil V. Nemoci štítné žlázy. 1. vyd. Praha: Galén 1995.

2. Stárka L, Zamrazil V et al. Základy klinické endokrinologie. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2005.

3. McDermott MT. In the clinic. Hypothyroidism. Ann Intern Med 2009; 151: ITC61.

4. Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Intern Med Pro Prax 2004; 5: 295–299.

5. Vlček P, Neumann J. Karcinom štítné žlázy, pooperační sledování nemocných. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2002.

6. Dvořáková S, Václavíková E, Sýkorová V et al. New multiple somatic mutations in the RET proto-oncogene associated with sporadic medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2006; 16: 311–316.

7. Vlček P. Nádory štítné žlázy. In: Límanová Z. Štítná žláza. Edice: Trendy soudobé endokrinologie 2. Praha: Galén 2006: 299–314.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2011 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se