Liečime správne pacientov s claudicatio intermittens?


Is our management of patients with claudicatio intermittens correct?

Claudicatio intermittens is the major symptom of peripheral arterial disease of extremities. At the same time it is an important manifestation of systemic atherosclerosis. In spite of the fact that the diagnosis of claudicatio intermittens requires only simple, non‑invasive, and inexpensive diagnostic methods, the disease is still underdiagnosed and often goes untreated. Proper treatment of patients with claudicatio intermittens prevents the progression of the disease and development of critical limb ischemia as well as reduces other complications of systemic atherosclerosis, including cardiovascular death.

Key words:
claudicatio intermittens –  diagnosis –  treatment


Autoři: V. Štvrtinová
Působiště autorů: II. interná klinika Lekárskej fakulty UK a FNsP Bratislava, Slovenská republika, prednosta prof. MU Dr. Andrej Dukát, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(9): 1005-1009
Kategorie: 60. narozeniny prof. MUDr. Andreje Dukáta, CSc., FESC, předsedy Slovenskej internistickej spoločnosti

Souhrn

Claudicatio intermittens je hlavným symptómom periférneho artériového ochorenia končatín. Zároveň je aj dôležitým prejavom systémovej aterosklerózy. Napriek skutočnosti, že diagnostika claudicatio intermittens vyžaduje len jednoduché, neinvazívne a nie drahé diagnostické metódy, je ochorenie neskoro a nedostatočne diagnostikované a často prebieha neliečené. Správnou liečbou pacientov s claudicatio intermittens možno zabrániť progresii ochorenia a vzniku kritickej končatinovej ischémii, ako aj znížiť ostatné závažné komplikácie systémovej aterosklerózy, vrátane kardiovaskulárnej smrti.

Kľúčové slová:
claudicatio intermittens –  diagnostika –  liečba

Klinický obraz intermitentnej klaudikácie opísal roku 1858 Jean Martin Charcot [1] pracujúci v známej Parížskej nemocnici Salpetriere, pričom použil analogický názov claudicatio intermittens, ktorý bol známy vo veterinárnom lekárstve od roku 1831 pre opis ochorenia, resp. intermitentého krívania starých koní [2]. Klaudikačná bolesť je vlastne ekvivalentom anginy pectoris, kedy podobne ako angina pectoris (zapríčinená nedostatočným krvným zásobením srdcového svalu) je klaudikačná bolesť spôsobená nedostatkom krvi v končatinových svaloch počas fyzickej záťaže.

Klaudikačná bolesť je typickým prejavom periférneho artériového ochorenia končatín (PAO) a predstavuje II. štádium ochorenia podľa Fontaineovej klasifikácie (tab. 1). I keď funkčnú klasifikáciu PAO vytvoril René Fontaine už pred viac ako polstoročím [3], dodnes je akceptovaná (najmä v Európe), i keď prešla drobnými úpravami či doplneniami [4,5]. Rutherfordova klasifikácia PAO bola formulovaná o 43 rokov neskôr a používa sa predovšetkým v USA [6] (tab. 2).

Tab. 1. Funkčná klasifikácia PAO podľa Fontainea (upravená).
Funkčná klasifikácia PAO podľa Fontainea (upravená).

Tab. 2. Rutherfordova klasifikácia PAO končatín.
Rutherfordova klasifikácia PAO končatín.

Výskyt periférneho artériového ochorenia končatín

Periférne artériové ochorenie končatinových tepien sa vyskytuje asi u 5–10 % populácie staršej ako 60 rokov, pričom jej výskyt je rozdielny v jednotlivých epidemiologických štúdiách v závislosti od toho, akými diagnostickými metódami sa výskyt PAO určoval – či len na základe anamnestických údajov, alebo pomocou prístrojových vyšetrovacích metód. V hospitalizačnej štúdii 990 pacientov liečených z rôznych príčin na internom oddelení sa zistilo, že anamnesticky 6 % pacientov trpelo na PAO, ale meranie členkovo brachiálneho tlakového indexu odhalilo, že až 43,7 % pacientov malo tento index nižší ako 0,9 [7]. V nemeckej epidemiologickej štúdii vykonanej na vzorke 6 880 pacientov (priemerného veku 72,5 roka), kde praktickí lekári merali členkovo brachiálny tlakový index (ABI) u všetkých pacientov starších ako 65 rokov, sa zistila prevalencia PAO (ABI menej ako 0,9) u 19,8 % mužov a 16,8 % žien [8]. Prvé epidemiologické údaje o výskyte PAO na Slovensku publikoval pred 25 rokmi profesor Andrej Dukát so spolupracovníkmi, kedy na vzorke 300 mužov žijúcich v oblasti Dunajskej Stredy sa zistil výskyt PAO u 13,3 % [9]. V posledných 2–3 rokoch sa úspešne rozbehli projekty (projekt MOET v Čechách, projekt PAOS na Slovensku), v ktorých sa sledujú veľké súbory pacientov s PAO, kde za pomoci praktických lekárov sa meria členkovo ramenový tlakový index (ABI), sledujú sa rizikové faktory PAO, pridružené ochorenia, ako aj spôsob liečby pacientov.

Presné epidemiologické údaje o výskyte klaudikačného štádia PAO chýbajú. Zdá sa, že len časť pacientov s PAO sa v skutočnosti sťažuje na klaudikačné bolesti, nakoľko starší pacienti kvôli polymorbidite (artrózy, koronárna ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody) či „starobe“ sa málo pohybujú, a teda nemôžu pre krátkosť prejdenej vzdialenosti pocítiť klaudikácie. Predpokladá sa, že na 100 klaudikujúcich pacientov pripadá 300 asymptomatických pacientov, a 100 ďalších, ktorí napriek klaudikačným bolestiam nevyhľadajú lekársku pomoc [10].

Periférne artériové ochorenie končatín (PAO), najčastejšie spôsobené aterosklerózou, nielen znižuje kvalitu života samotným ochorením zasiahnu­tého jedinca (často vedie k amputácii končatiny), ale vzhľadom na skutočnosť, že ateroskleróza je globálnym či systémovým ochorením, prítomnosť PAO zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a smrti. Nezriedka majú pacienti zároveň zasiahnuté dve či tri cievne riečiská, ako ukázala štúdia CAPRIE na vzorke takmer 20 000 osôb [11], či prospektívna štúdia 1 886 pacientov starších ako 62 rokov [12]. Časté je najmä súčasné postihnutie koronárnych a končatinových tepien. V nemeckej prospektívnej štúdii, kde počas 10 rokov sledovali osud 109 pacientov s claudicatio intermittens, sa u 62,3 % pacientov vyvinulo „polyvaskulárne“ ochorenie, pričom u 20 % pacientov boli zasiahnuté 3 cievne riečiská [13]. Podobne v slovenskej štúdii PAOS sa u 2 207 pacientov vyšetrených praktickými lekármi zistilo, že pacienti s členkovobrachálnym indexom menej ako 0,9 mali signifikantne vyšší výskyt infarktu myokardu, anginy pectoris ako aj cievnej mozgovej príhody [14].

Diagnostika a klasifikácia claudicatio intermittens

Klaudikačná bolesť je charakterizovaná typickou námahovou bolesťou, objavujúcou sa počas chôdze, ktorá prinúti pacienta spomaliť, krívať až zastaviť, pričom bolesť spontánne ustúpi po zastavení do niekoľko minút (priemerne za 1–4 min, v závislosti od závažnosti a rozsiahlosti stenotického procesu) a pacient je schopný pokračovať ďalej v chôdzi. Pre klaudikačnú bolesť je typické, že sa objavuje vždy po prejdení toho istého či rovnakého úseku, i keď, najmä zo začiatku, môže byť táto vzdialenosť odlišná. Vznik bolesti môže byť postupný alebo náhly. Náhle skrátenie klaudikačnej vzdialenosti je väčšinou spôsobené trombózou ateroskleroticky zúženej tepny. Okrem progresie samotného ochorenia má na skrátenie klaudikačnej vzdialenosti (teda úseku, ktorý je schopný pacient prejsť bez bolesti) vplyv aj rýchlosť chôdze, chlad a fajčenie. Chlad podobne ako nikotín spôsobuje tepenný spazmus, ktorý má za následok skrátenie klaudikačnej vzdialenosti. Svoju úlohu zohráva aj charakter terénu – pri chôdzi do kopca či chôdzi na mestskej dlažbe sa klaudikácie objavia skôr. Ak je uzáver dobre kompenzovaný kolaterálnym obehom môže vzniknutá bolesť prinútiť k spomaleniu chôdze, ale ak pacient pokračuje napriek bolesti, dôjde k postupnému otvoreniu kolaterál a bolesť môže ustúpiť. Je dôležité pamätať na skutočnosť, že bolesť pri intermitentnej klaudikácii vždy závisí od stupňa fyzickej námahy. Tak sa dá vysvetliť, že pacienti s degeneratívnymi ochoreniami kĺbov, pacienti po mozgovo cievnych príhodách či iných ochoreniach, nútiacich k obmedzeniu či nemožnosti chôdze, môžu byť napriek závažnej stenóze končatinových tepien kompletne asyptomatickí vo vzťahu ku klaudikačnej bolesti a periférne artériové ochorenie končatín sa prejaví až vznikom pokojovej bolesti.

Kým Rutherfordova klasifikácia (tab. 2) rozdeľuje claudicatio intermittens (CI) na mierne, stredné a ťažké klaudikácie, doplnená Fontaineova klasifikácia umožňuje priamo iba na základe anamnézy určiť stupeň ischémie končatiny. Pri miernych klaudikáciách (Rutherford I/1), ktoré zodpovedajú Fontaineovmu štádiu IIa, je klaudikačná vzdialenosť väčšia ako 200 m a čas ústupu bolesti menej ako 2 min, pri stredne ťažkých klaudikáciách (Rutherford I/2), teda v štádiu IIb Fontaineovej klasifikácie, je klaudikačná vzdialenosť menšia ako 200 m a čas ústupu bolesti je viac ako 2 min. V prípade ťažkých klaudikácií (Rutherford I/3) majú pacienti bolesti už po pár metroch, klaudikačná vzdialenosť je menšia ako 50 m a čas ústupu bolesti je viac ako 2 min (štádium IIc podľa Fontaineovej klasifikácie).

Diagnostikovať klaudikačnú bolesť možno teda na základe dobre odobratej anamnézy. Avšak stanoviť presne anatomickú lokalizáciu, presné štádium, etiológiu či závažnosť PAO vyžaduje okrem anamnézy aj použitie ďalších základných (tab. 3) alebo špecializovaných prístrojových vyšetrovacích metód (tab. 4).

Tab. 3. Základné diagnostické metódy PAO.
Základné diagnostické metódy PAO.

Tab. 4. Špeciálne prístrojové vyšetrovacie metódy PAO.
Špeciálne prístrojové vyšetrovacie metódy PAO.

Základnou diagnostickou vyšetrovacou metódou pri PAO je zmeranie systolického tlaku v oblasti členku Dopplerovým ultrazvukovým meračom. Posudzujeme nielen absolútne hodnoty tlaku na oboch DK, ale aj členkovo ramenový tlakový index (ankle brachial pressure index – ABI), čo je pomer medzi systolickým tlakom nameraným na členku a na ramene a u zdravých jedincov je vyšší ako 1,0. V klaudikačnom štádiu PAO je tento index obyčajne medzi 0,6 a 0,9. V prípade, že nameráme index vyšší ako 1,0, ale na základe anamnézy či fyzikálneho vyšetrenia máme podozrenie na PAO, zmeriame ABI aj po záťaži. Ako záťažový test môžeme použiť po­drepy alebo výstupy na špičky alebo intenzívnu chôdzu (v prípade, že máme k dispozícii bežiaci pás, môžme ho použiť a prípadne zmerať hneď klaudikačnú vzdialenosť). U diabetikov meranie distálneho tlaku často zlyháva kvôli mediokalcinóze. U každého diabetika s klinickým podozrením na PAO alebo s trvaním diabetu viac ako 5 rokov sa musí urobiť aj duplexná sonografia, ktorá poskytne informácie aj o anatomickej lokalizácii i rozsahu tepnového poškodenia [15].

U klaudikujúcich pacientov je dôležité vyšetrenie na bežiacom páse (tread-mill), ktoré umožňuje presne zmeraťbezbolestnú vzdialenosť ako aj maximálnu vzdialenosť, ktorú je pacient schopný prejsť. Bolesť pri chôdzi sa objavuje tým skôr, čím je stenotický proces závažnejší a čím menej je uzáver kompenzovaný kolaterálnym obehom. Vyšetrenie robíme na bežiacom páse za štandardných podmienok (sklon pásu od 0 do 15 stupňov a rýchlosť pásu od 2 do 6 km/hod) [16]. Na niektorých pracoviskách je zaužívané vyšetrenie robiť v modifikácii podľa Linharta – rýchlosť bežiaceho pásu 3,5 km/hod a sklon pásu 7 stupňov [17]. Vyšetrenie na treadmille je indikované nielen k spresneniu anamnestických údajov o dĺžke klaudikačnej vzdialenosti, ale predovšetkým opakovanými meraniami môžme kontrolovať úspešnosť liečby či progresiu ochorenia. V prípade, že nemáme treadmill k dispozícii, slúži na objektivizáciu klaudikačnej vzdialenosti test chôdzou, kedy vyšetrovaný kráča napr. po zmeranej nemocničnej chodbe v rytme metronómu.

Liečba klaudikácií

V klaudikačnom štádiu PAO je dôraz na konzervatívnu liečbu, a to kombináciou fyzikálnej liečby s medikamentovou terapiou (tab. 5, 6). V štádiu II dochádza totiž pri správnej konzervatívnej terapii v priebehu 5 rokov k zlepšeniu alebo stabilizácii ochorenia až u 75 % pacientov, 25 % pacientov sa však zhorší, pričom 5 % sa musí podrobiť intervencii a 2 % amputácii [10].

Tab. 5. Liečba klaudikačného štádia ischemickej choroby končatín [15].
Liečba klaudikačného štádia ischemickej choroby končatín [15].
ASA – kyselina acetylsalicylová, CMP – cievna mozgová príhoda

Tab. 6. Ovplyvnenie rizikových faktorov akcelerujúcich aterosklerózu u pacientov s claudicatio intermittens [15].
Ovplyvnenie rizikových faktorov akcelerujúcich aterosklerózu u pacientov s claudicatio intermittens [15].

Hlavnou liečebnou metódou II. štádia je rehabilitácia, v zmysle známeho hesla „prestaň fajčiť, začni chodiť“. Prestať fajčiť sa snažíme pomôcť pacientom aj zaradením do špeciálnych odvykacích programov za pomoci psychológa či psychoterapeuta. Pravidelná fyzická aktivita je druhou nevyhnutnou požiadavkou. Uplatňuje sa predovšetkým pohybová liečba (kinezioterapia), hlavne intervalový svalový tréning, chôdzou alebo cvičením (má byť intenzívny, ale nemá navodzovať klaudikačnú bolesť), cvičenia v stoji, cvičenia podľa Ratschova či podľa Buergera, najlepšie pod odborným dohľadom [18]. Cieľom pohybovej liečby je otvorenie efektívneho kolaterálneho obehu, zvýšenie tolerancie bolesti a metabolická adaptácia ischemických oblastí. Svalový tréning je účinný vtedy, keď je pacient správne motivovaný, cvičí pravidelne a dlhodobo. Veľké štúdie dokázali zvýšenie bezbolestnej klaudikačnej vzdialenosti o 30–150 % len vďaka pravidelnému tréningu chôdzou. Pravidelné cvičenie môže v tomto štádiu pre pacienta rovnako prospešné ako bypassová chirurgia alebo angioplastika [19]. Kinezioterapia je dôležitá aj u pacientov po rekonštrukčných operáciách[20].

Dôležitou formou terapie v klaudikačnom štádiu je medikamentová terapia vazoaktívnymi látkami, a to najmä u tých pacientov, ktorí kvôli pridruženým ochoreniam (srdca či kĺbov) nie sú schopní cieleného cvičenia či tréningu chôdzou [21]. Lieky predlžujúce klaudikačnú vzdialenosť možno podľa transatlantického konsenzu (TASC II) rozdeliť na 3 skupiny:

  1. lieky s jednoznačne dokázaným klinickým účinkom (cilostazol, naftidrofuryl),
  2. lieky s dokázaným klinickým účinkom (statíny, carnitine, propionyl-L-carnitine),
  3. lieky s nedostatočným dôkazom klinickej účinnosti (pentoxifylline, prostaglandin E1, buflomedil, L-arginine apod.) [22].

Niektoré lieky u nás nie sú registrované – ako napr. cilostazol, ktorý sa používa najmä v USA [23] a v Japonsku [24]. Zvlášť výhodné sa ukazujú byť statíny, ktoré nielenže predlžujú klaudikačnú vzdialenosť [25,26], ale zároveň zabraňujú progresii aterosklerózy aj v ostatných tepnových riečiskách [27]. Všetci pacienti s diagnostikovaným PAO končatín by podľa kanadských odporúčaní mali dostávať okrem protidoštičkovej liečby aj statín a ACE inhibítor [28].

Dôsledná a komplexná konzervatívna liečba je účinná u väčšiny klaudikujúcich pacientov. Dôvodom pre konzervatívnu liečbu CI je aj skutočnosť, že chirurgicky riešené úseky zostávajú priechodné len po určitú dobu, a ak dôjde k uzatvoreniu bypassu, býva hemodynamická situácia ešte horšia (nárast uzáveru distálne). K radikálnemu lumen otváraciemu či lumen obnovujúcemu riešeniu v klaudikačnom štádiu ochorenia pristupujeme len v prípade naliehania pacienta alebo v prípade veľmi krátkej klaudikačnej vzdialenosti (štádium IIc – klaudikácie pod 50 metrov). Aj krátka klaudikačná vzdialenosť je však akceptovateľná u polymorbidného, starého či inou chorobou (angina pectoris, hemiparéza, ťažká koxartróza) obmedzovaného pacienta. U každého pacienta musíme zvážiť individuálne profit a riziko invazívneho radikálneho liečebného zásahu. K rozhodovaniu prispieva aj pravidelné neinvazívne sledovanie (meranie klaudikačnej vzdialenosti na treadmille, určovanie členkovo brachiálneho tlakového indexu) efektu liečby každých 3–6 mesiacov.

Záver

Liečba pacientov s claudicatio intermittens zatiaľ nie je jednotná, na­priek tomu, že existujú medzinárodné aj národné odporúčané postupy pre liečbu aj diagnostiku PAO končatín. Rozdiely v liečbe sú spôsobené nedostatočnou či neskorou diagnostikou, špecifickými podmienkami v jednotlivých krajinách, či dokonca v jednotlivých nemocniciach toho istého mesta. Základom liečby je ovplyvnenie rizikových faktorov aterosklerózy a pohybová liečba, doplnená prípadne o vazoaktívnu farmakoterapiu. Cieľom liečby je zabezpečiť klaudikujúcemu pacientovi dostatočnú schopnosť pohybu na uskutočňovanie jeho denných, prípadne pracovných potrieb. Dôležitou súčasťou liečby je aj profesionálna rehabilitačná starostlivosť a psychosociálna podpora.

prof. MU Dr. Viera Štvrtinová, PhD.
www.fnspba.sk
e-mail: vierastvrtinova@centrum.cz


Zdroje

1. Charcot JM. Sur la claudication intermittente observée dans un cas d’oblitération complete de l’une des arteres iliaques primitives. Comptes rend Soc Biol (Paris) 1858; 12: 225.

2. Bouley JF. Claudication intermittende des membres postérieurs, déterminée par l’oblitération des arteres fémorales. Recueil de Méd Vét Prat 1831; 8: 517.

3. Fontaine R, Kim M, Kieny R. Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen. Helv Chir Acta 1954; 5: 499– 533.

4. Puchmayer V, Roztočil K. Praktická angiologie. Praha: Triton 2003.

5. Andreozzi GM, Arosio E, Martini R et al. Consensus document on intermittent claudication from the Central European Vascular Forum 1st edition –  Abano Terme (Italy) –  May 2005 2nd revision –  Portroz (Slovenia) September 2007. Int Angiol 2008; 27: 93– 113.

6. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C et al. Recommended standards for reports dealing with lower limb extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26: 517– 538.

7. Heidrich H, Wenk R, Hesse P. Frequency of asymptomatic peripheral arterial disease in patients entering the department of general and internal medicine of a general‑ care hospital. Vasa 2004; 33: 63– 67.

8. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co‑ morbidity in 6880 primary care patients: cross‑ sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95– 105.

9. Kolesár J, Dukát A, Gavorník P et al. Ischemická choroba dolných končatín vo vzorke populácie mužov nížinnej oblasti Slovenska. Fysiat Vestn 1985; 63: 158– 162.

10. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter‑ Society Consenzus (TASC). Int Angiol 2000; 19 (Suppl 1): 1– 304.

11. CAPRIE steering committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329– 1339.

12. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age. Am J Cardiol 1994; 74: 64– 65.

13. Taute BM, Thommes S, Taute R et al. Long‑term outcome of patients with mild intermittent claudication under secondary prevention. Vasa 2009; 38: 346– 355.

14. Štvrtinová V, Štvrtina S, Wsólová L et al. Prevalence of peripheral arterial disease in the Slovak republic. CEVJ 2009; 8: 32.

15. Štvrtinová V, Šefránek V, Murín J et al. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu periférneho artériového ochorenia dolných končatín PAO DK. Vask Med 2010; 2 (Suppl 2): 1– 18.

16. Cachovan M. Ergometrie. In: Alexander K (ed). Alexander Gefässkrankenheiten. München, Wien, Baltimore: Urban a Schwarzenberg 1994: 142– 144.

17. Staněk F. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) –  chronické formy. In: Karetová D, Staněk F (eds). Angiologie pro praxi. Praha: Maxdorf 2001: 21– 75.

18. Petrovičová J, Štvrtinová V. Rehabilitácia a liečebný telocvik pri periférnych artériových obliterujúcich ochoreniach. In: Štvrtinová V (ed). Choroby ciev. Bratislava: SAP 2008: 250– 258.

19. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608– 1621.

20. Gavorník P, Holomáň M, Kolesár J et al. Kinezioterapia ischemickej choroby dolných končatín u chorých po rekonštrukčnej operácii tepien. Čas Lék Čes 1986; 125: 1000– 1003.

21. Štvrtinová V, Ambrózy E, Kriška M. Farmakoterapia PAO. In: Štvrtinová V (ed). Choroby ciev. Bratislava: SAP 2008: 229– 236.

22. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter‑ Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1– S75.

23. Hiatt WR. The US experience with cilostazol in treating intermittent claudication. Atherosclerosis 2005. Available from www.elsevier.com/ locate/ atherosclerosis.

24. Sugimoto I, Ohta T, Ishibashi H et al. Conservative treatment for patients with intermittent claudication. Int Angiol 2010; 29 (Suppl 2): 55– 60.

25. Mondillo S, Ballo P, Barbarati R et al. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J Med 2003; 114: 359– 364.

26. Aronow WS, Nayak D, Woodworth Set al. Effect of simvastatin versus placebo on treadmill exercise time until the onset of intermittent claudication in older patients with peripheral arterial disease at six monthsand at one year after treatment. Am J Cardiol 2003; 92: 711– 712.

27. HPSCG. MRC/ BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high‑risk individuals: a randomised placebo‑ controlled trial. Lancet 2002; 360: 7– 22.

28. Abramson BL, Huckell V, Anand S et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference: peripheral arterial disease –  executive summary. Can J Cardiol 2005; 21: 997– 1006.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se