Imunoterapia a dlhodobá chemoprofylaxia v prevencii recidivujúcich uroinfekcií u žien


Immunotherapy and long‑term chemoprophylaxis in prevention of recurrent urinary infections in women

In clinical practice, management of urinary infections is a frequent task. Long‑term prophylactic administration of small‑dose chemotherapy had been shown to prevent recurrent urinary infections. Recently, an interest increases in applying immunotherapy in this indication. The authors compare immunomodulators Urovaxom and Luivac as part of a combined immunotherapy and chemoprophylaxis regimens with small doses of fluorochinolones over 12 months in women with recurrent urinary infections. This treatment statistically significantly decreases occurrence of relapses and has been relatively well‑tolerated. Unlike previous studies, we managed to isolate resi­stant strains producing the so‑ called extended‑ spectrum β‑ lactamases (ESBL) and this may provide a signal for revision of some therapeutic approaches. In line with international recommendations, we prefer immunotherapy as comparably effective but safer treatment modality than the long‑term chemoprophylaxis with fluorochinolones.

Key words:
urinary infections –  combined chemoprophylaxis and immunotherapy –  relapse prevention


Autoři: S. Krčméry 1;  J. Hromec 2;  Z. Gábrišová 1;  R. Tahotný 1
Působiště autorů: II. klinika geriatrie Lekárskej fakulty UK a FNsP Milosrdní bratia, spol. s r. o., Bratislava, Slovenská republika, prednosta doc. MU Dr. Silvester Krčméry, CSc. 1;  Interná klinika FZaSP a FNsP Trnava, Slovenská republika, prednosta prof. MU Dr. Juraj Hromec, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(9): 955-960
Kategorie: 60. narozeniny prof. MUDr. Andreje Dukáta, CSc., FESC, předsedy Slovenskej internistickej spoločnosti

Souhrn

Liečba močových infekcií je častým problémom v klinickej i ambulantnej praxi. V prevencii opakovaných recidív uroinfekcie sa už v minulosti osvedčila účinnosť dlhodobého profylaktického podávania malých dávok chemoterapeutík. V poslednom období stúpa záujem o využitie imunoterapie v tejto indikácii. Autori porovnávajú imunomodulátory Urovaxom a Luivac v rámci kombinovanej imunoterapie a chemoprofylaxie malými dávkami fluorochinolónov po dobu 12 mesiacov u žien s recidivujúcimi uroinfekciami. Táto liečba štatisticky významne znížila výskyt recidív a bola relatívne dobre tolerovaná. Na rozdiel od predchádzajúcich štúdií prvýkrát došlo k selekcii rezistentných kmeňov produkujúcich tzv. širokospektrálne β‑ laktamázy (ESBL), čo môže byť signálom k prehodnoteniu niektorých terapeutických postupov. V súlade s medzinárodnými odporúčaniami v súčasnosti preferujeme imunoterapiu ako porovnateľne účinný a bezpečnejší spôsob liečby, ako je dlhodobá chemoprofylaxia fluorochinolónmi.

Kľúčové slová:
uroinfekcie –  kombinovaná chemoprofylaxia a imunoterapia –  prevencia recidív

Úvod

Močové infekcie predstavujú široké spektrum ochorení od asymptomatickej bakteriúrie až po akútnu pyelonefritídu so sepsou. Väčšina žien je postihnutých aspoň jednou atakou uroinfekcie počas svojho života [1] a opakované recidívy bakteriálnej cystitídy postihujú najmenej 10% amerických žien aspoň raz ročne [2]. Najčastejším patogénnom u komplikovaných i nekomplikovaných močových infekcií je stále Escherichia coli, avšak čoraz častejšie sa vyskytujú kmene ProteusKlebsiella sp. ako vyvolávatelia recidív, zriedkavejšie prichádzajú do úvahy koagulázonegatívne stafylokoky, enterokoky a kmene Streptococcus agalactiae [3]. V prevencii opakovaných recidív uroinfekcie sa v posledných rokoch potvrdila vo viacerých štúdiách účinnosť dlhodobého podávania malých dávok chemoterapeutík (najčastejšie fluorochinolónov, kotrimoxazolu, nitrofurantoinu) [4–6] po dobu 12 mesiacov. Osvedčila sa aj postkoitálna profylaxia u sexuálne aktívnych žien, kde je zrejmý súvis recidív uroinfekcie s predchádzajúcim pohlavným stykom [4]. Limitujúcimi faktormi, či už dlhodobej, alebo postkoitálnej profylaxie recidivujúcich uroinfekcií u žien, sú hlavne nie ideálna účinnosť (ani v najlepšie organizovaných štúdiách nepresahuje 60–70%) [5] a riziko selekcie rezistentných uropatogénov pri dlhodobom podávaní antibio­tík [7]. Preto sa hľadajú alternatívne profylaktické opatrenia, medzi ktoré patrí aj imunomodulačná liečba. Približne od začiatku 80. rokov 20. storočia bolo orálne podávanie imunoterapeutík považované za alternatívny prístup v profylaxii recidivujúcich uroinfekcií [8]. V tomto období sa na trhu v západnej Európe i u nás objavilo imunoterapeutikum Urovaxom (OM-89), ktorý v jednej kapsule obsahuje 6mg lyofilizovaného bakteriálneho extraktu z 18 špeciálne selektovaných uropatogénnych kmeňov Escherichia coli. Viaceré klinické štúdie za posledných 25 rokov so striedavými výsledkami porovnávali Urovaxom v imunoprofylaxii recidivujúcich uroinfekcií u dospelých žien, detí, tehotných i postmenopauzálnych pacientiek [9–12]. Záujem o tento typ liečby sa výrazne zvýšil v posledných rokoch, keď štúdie s Urovaxomom potvrdili in vivo zvýšenie hladín IgA a IgG a zvýšenie aktivity lymfocytov, makrofágov u liečených žien [13,14]. V roku 2005 bola v European Urology publikovaná a na mnohých medzinárodných kongresoch búrlivo diskutovaná dlhodobá multicentrická štúdia s Urovaxomom v liečbe 453 žien s recidivujúcimi uroinfekciami s veľmi zaujímavými výsledkami [3]. Vzhľadom na to, že sa dá na základe publikovaných údajov predpokladať, že imunomodulačný účinok v prevencii močových infekcií je v mnohých ohľadoch nešpecifický [13,14], zaujímala nás možnosť využitia aj iných imunomodulačných liečiv v tejto indikácii.

Luivac je orálny imunomodulátor, ktorý obsahuje antigény 4 grampozitívnych a 3 gramnegatívnych baktérii (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae a Branhamella catarrhalis). Liek bol schválený pre imunoterapiu recidivujúcich infekcií respiračného traktu prvýkrát v Nemecku v roku 1992 [15]. Viaceré štúdie potvrdili jeho účinnosť v stimulácii imunitnej odpovede organizmu komplexným spôsobom [16–19]: dochádza k vychytávaniu, proliferácii a diferenciácii imunokompetentných buniek. Vystupňovaním inhibície adherencie baktérií na bunky sliznice sa potláčajú viaceré faktory virulencie patogénov. Viaceré klinické štúdie konštatovali, že liečba Luivacom štatisticky významne znižuje počet, trvanie a intenzitu respiračných infekcií [17,19–21].

Doteraz však nebola publikovaná štúdia, ktorá by sa venovala jeho využitiu v prevencii močových infekcií. Z vyššie uvedených dôvodov sme v období 2004–2009 zorganizovali dlhodobú klinickú štúdiu, v ktorej sme využili všetky doteraz publikované skúsenosti v prevencii recidivujúcich uroinfekcií u žien a posúdili účinnosť kombinovanej dlhodobej chemoprofylaxie a imunoterapie. Zaujímali nás najmä odpovede na nasledovné otázky [6,25]:

  • a) aká je účinnosť Urovaxomu v profylaxii recidivujúcich uroinfekcií u žien a či je Luivac tiež rovnako účinný;
  • b) či imunoterapia Urovaxomom (extrakt kmeňov Escherichia coli) zmení spektrum patogénov vyvolávajúcich recidivujúce infekcie;
  • c) či dlhodobá chemoprofylaxia fluorochinolónmi nepovedie k selekcii chinolón-rezistentných kmeňov;
  • d) či je kombinovaná chemoprofylaxia + imunoterapia účinnejšia ako samostatná chemoprofylaxia alebo samostatná imunoterapia vhodným imunomodulačným preparátom (Urovaxom vs Luivac).

Pacienti a metodika

V období rokov 20042009 sme ambulantne sledovali 169 negravidných pacientiek starších ako 18 rokov (vo veku od 24 do 78 rokov, priemerný vek bol 47,4 roku), ktoré v uplynulých 12 mesiacoch prekonali aspoň 3 zdokumentované recidívy symptomatickej uroinfekcie.

Vylučovacími kritériami boli:

  • predpokladaná alebo potvrdená gravidita,
  • neznášanlivosť použitých liečiv,
  • komplikujúce faktory (zavedený permanentný močový katéter, tumory, urolitiáza, neurogénny močový mechúr, renálne a hepatálne zlyhanie atď.).

Po preliečení posledného ataku symptomatickej a bakteriologicky dokumentovanej uroinfekcie boli pacientky prvýkrát randomizované do 2 skupín:

  • skúmanej skupine bola podávanádlhodobá chemoprofylaxia vo formeciprofloxacínu (ciprofloxacín 125mg p.o. 3-krát týždenne v pondelok, stredu a piatok, vždy pred spaním)alebo pefloxacínu (pefloxacín 400mgp.o. 2-krát týždenne) po dobu 12 mesiacov. Dôvodom na rozdielne dávkovanie bol odlišný biologický polčas účinnej látky.
  • kontrolná skupina bola bez chemoprofylaxie.

Pacientky sme potom rozdelili do 2 cieľových skupín za účelom podávania imunoterapie buď samostatne, alebo v kombinácii s chemoprofylaxiou:

  • skupine A bol podávaný Urovaxom 1 kapsula denne, ráno nalačno po dobu 3 mesiacov,
  • skupine B bol podávaný Luivac 1 tableta ráno nalačno po dobu 28 dní, potom nasledoval 28-dňový cyklus bez liečby, 2. liečebný cyklus sa zopakoval v 3. mesiaci po dobu 28 dní a 3. liečebný cyklus v 8. mesiaci sledovania po dobu 28 dní (schéma 1).

Schéma 1. Design štúdie.
Schéma 1. Design štúdie.

Pred začatím liečby bol u všetkých skúmaných pacientiek verifikovaný negatívny močový nález, t.j. močový sediment a mikrobio­logické vyšetrenie stredného prúdu moču odobratého ráno za štandardných podmienok, boli negatívne.

Počas každej plánovanej návštevy boli pacientky kontrolované anamnesticky, klinicky a laboratórne (t.j. močový sediment a mikrobio­logické vyšetrenie moču). V prípade klinicky alebo bakteriologicky potvrdenej recidívy bola ukončená chemoprofylaxia a ihneď začatá cielená antibio­tická liečba podľa výsledkov kultivácie a citlivosti. Imunoterapia bola naďalej podávaná podľa vyššie uvedenej schémy bez ohľadu na výskyt recidív.

Výsledky

Za účelom stanovenia štatistickej významnosti skúmaných parametrov sme použili Mannov-Whitneyho U test, resp. Armitageov χ2 test. V prípade, že hodnota p ≤ 0,05, bola považovaná za štatisticky signifikantnú (významnú).

Charakteristiky skúmaných skupín pred liečbou sú zhrnuté v tab. 1.

Tab. 1. Charakteristiky porovnávaných skupín pacientiek.
Charakteristiky porovnávaných skupín pacientiek.

Skupiny boli štatisticky porovnateľné (p ≥ 0,05) vekovým zložením (priemerný vek 48,8 a 47,3 roku), priemerným počtom recidív uroinfekcií za ostatných 12 mesiacov (3,58 a 3,66/12 mesiacov) a zastúpením pacientiek s dlhodobou chemoprofylaxiou (39 z 85 pacientiek a 37 z 84 pacientiek).

V tab. 2 uvádzame výsledky po 12-mesačnej liečbe: v skupine A (Urovaxom) nedošlo k recidíve uroinfekcie u 49 z 85 pacientiek (t.j. 57,6%), v skupine B (Luivac) u 51 z 84 pacientiek (t.j. 60,7%). Tento rozdiel nie je štatisticky významný (p = 0,06). Priemerný počet recidív uroinfekcie za 12 mesiacov sledovania a liečby v skupine A (Urovaxom) poklesol na 0,48/rok, t.j. pokles o 86,44%, v skupine B (Luivac) priemerný počet recidív uroinfekcie poklesol na 0,41/rok, t.j. pokles o 88,61%. Pokles počtu recidív je štatisticky vysoko významný (p = 0,001).

Tab. 2. Výsledky po 12-mesačnej liečbe.
Výsledky po 12-mesačnej liečbe.

Pri bližšom rozbore recidívy uroinfekcie sme sa zamerali na:

  1. etiologické agens, preto v niektorých prípadoch je možné hovoriť o relapse a v niektorých i reinfekcii (tab. 3).
    Tab. 3. Prehľad uropatogénov spôsobujúcich recidívu uroinfekcie počas 12 mesiacov chemoprofylaxie a imunoterapie.
    Prehľad uropatogénov spôsobujúcich recidívu uroinfekcie počas 12 mesiacov chemoprofylaxie a imunoterapie.

    Okrem druhu vyvolávajúceho etiologického agens nás zaujímalo, či počas 12 mesiacov trvajúcej chemoprofylaxie došlo k zmene spektra vyvolávateľov, resp. či došlo k selekcii chinolón rezistentných kmeňov. Zistili sme, že celkovo v 9 prípadoch boli izolované chinolón rezistentné kmene, podrobnejšie v tab. 4, a v 2 prípadoch dokonca došlo k selekcii multirezistentných kmeňov (Klebsiella pneumoniae Escherichia coli), ktoré boli producentmi širokospektrálnych β-laktamáz (ESBL).
    Tab. 4. Prehľad chinolón-rezistentných uropatogénov izolovaných počas 12 mesiacov chemoprofylaxie a imunoterapie.
    Prehľad chinolón-rezistentných uropatogénov izolovaných počas 12 mesiacov chemoprofylaxie a imunoterapie.
    CIP – ciprofloxacín, PEF – pefloxacín, CIPR – ciprofloxaxín rezistentný kmeň, ESBL+ – kmeň produkujúci širokospektrálne β- laktamázy
  2. porovnanie frekvencie recidívy(úspešnosti liečby) uroinfekcie s ohľadom na typ imunoterapie (tab. 5):
    • pri hodnotení celej skupiny A (Urovaxom) došlo k recidíve u 36 pacientiek, liečba bola úspešná u 49 z 85 pacientiek (t.j. u 57,6%),
    • pri hodnotení celej skupiny B (Luivac) došlo k recidíve u 33 pacientiek, liečba bola úspešná u 51 z 84 pacientiek (t.j. u 60,7%),
    • tento rozdiel nie je štatistický významný (Urovaxom vs Luivac, p = 0,06).
      Tab. 5. Porovnanie úspešnosti jednotlivých typov liečby u jednotlivých skúmaných skupín a spolu a s ohľadom na typ užívanej imunoterapie. p = 0,06
      Porovnanie úspešnosti jednotlivých typov liečby u jednotlivých skúmaných skupín a spolu a s ohľadom na typ užívanej imunoterapie. p = 0,06
  3. porovnanie úspešnosti imunoterapie s ohľadom na užívanie chemoprofylaxie (tab. 6):
    • pri hodnotení súboru pacientiek s imunoterapiou bez chemoprofylaxie (t.j. podávaná len imunoterapia) bola liečba úspešná v 49 prípadoch z 93 (t.j. v 52,7%),
    • pri hodnotení súboru pacientiek s imunoterapiou a s chemoprofylaxiou bola liečba úspešná v 51 prípadoch zo 76 (t.j. v 67,1%),
    • tento rozdiel je na hranici štatistickej významnosti (p = 0,04).
      Tab. 6. Porovnanie úspešnosti imunoterapie s ohľadom na užívanie chemoprofylaxie. p = 0,04
      Porovnanie úspešnosti imunoterapie s ohľadom na užívanie chemoprofylaxie. p = 0,04
  4. Pacientky boli po ukončení 12-mesačnej štúdie naďalej sledované. Po 3 rokoch sledovania, t.j. v rokoch 2008–2009, bolo možné predbežne zhodnotiť súbor 100 pacientiek (tab. 7):
    • v skupine A (Urovaxom) bolo 52 pacientiek, z toho 33 bolo bez recidívy uroinfekcie (t.j. 63,4%),
    • v skupine B (Luivac) bolo 48 pacientiek, z toho 30 bolo bez recidívy uroinfekcie (t.j. 62,5%),
    • v celom súbore bolo po 3 rokoch zhodnotených 100 pacientiek, z toho 63 bolo bez recidívy uroinfekcie (t.j. 63,0%),
    • rozdiel úspešnosti Urovaxom vs Luivac po 3 rokoch nie je štatisticky významný.

Tab. 7. Počet pacientiek a recidív uroinfekcie po 3 rokoch sledovania.
Počet pacientiek a recidív uroinfekcie po 3 rokoch sledovania.

Diskusia

Recidivujúce močové infekcie patria medzi jeden z najčastejších problémov klinickej medicíny najmä u ženského pohlavia. Až 2–10% žien máva opakované symptomatické recidívy infekcie močového mechúra a uretry [6], napriek tomu, že majú inak anatomicky a fyziologicky normálne močové cesty.

Močové infekcie sú hodnotené ako najčastejšie bakteriálne ochorenie u ľudí [6], sú dôvodom na podávanie ako terapeutického, tak dlhodobého profylaktického podávania antibio­tických liečiv, čo má okrem pozitívnych aj známe nežiaduce účinky, nehovoriac o finančnej stránke.

Tieto fakty sa stali podnetom celosvetových hľadaní alternatívnych účinných liečebných postupov, jedna z možností je aj imunomodulácia, resp. imunoterapia.

V roku 2005 Bauer et al odprezentovali v European Urology výsledky dovtedy najväčšej dlhodobej multicentrickej dvojite zaslepenej štúdie, v ktorej bolo sledovaných 454 žien [3], a okrem štandardného protokolu podávania extraktu Escherichia coli (Urovaxom) bola pridaná boosterová dávka extraktu. Pacientky dostávali tak, ako v predošlých štúdiách, extrakt Escherichia coli/placebo počas 3 mesiacov, potom boli 3 mesiace bez liečby, následne dostali booster dávku v 7.–9. mesiaci sledovania, opäť nasledovali 3 mesiace bez liečby, celkovo boli pacientky sledované 12 mesiacov. Pozitívne výsledky tejto štúdie, počas ktorej bola podávaná liečba 3 mesiace a nasledovaná 3 boosterovými dávkami, naznačujú možnosť efektívnej profylaxie recidivujúcich uroinfekcií počas 12 mesiacov. Výsledkom bola signifikantná redukcia recidív uroinfekcií, konkrétne v skupine, ktorej bol podávaný Urovaxom, o 34% [5].

Aj ostatné medzinárodné štúdie [9–12] preukázali dobrý efekt imunoterapeutických postupov v liečbe recidivujúcich uroinfekcií.

Pri vyhodnotení a porovnaní výsledkov klinickej štúdie prebiehajúcej na Slovensku v rokoch 2004–2009 s výsledkami prielomovej štúdie Bauera et al [5] sme došli k porovnateľným záverom, súčasne sme odpovedali na 4 otázky, ktoré sme si položili na začiatku štúdie:

  • imunoterapia sa ukázala ako bezpečný a vhodný liečebný profylaktický postup porovnateľný s doteraz bežne používanými postupmi a je vhodnou súčasťou štandardných liečebných postupov recidivujúcich uroinfekcií,
  • 12-mesačná úspešnosť liečby recidivujúcich uroinfekcií v skupine len s imunoterapiou bola 52,7% (pokles počtu recidív z 3,58 na 0,48 v prípade Urovaxomu a z 3,6 na 0,41 v prípade Luivacu, p = 0,001), v porovnaní so skupinou, ktorej bola podávaná kombinovaná liečba (imunoterapia a chemoprofylaxia – úspešnosť 67,1%), tento rozdiel je na hranici štatistickej významnosti (p = 0,04),
  • kombinácia chemoprofylaxie a imunoterapie je teda mierne účinnejšia ako samostatné podávanie imunomodulátora,
  • účinnosť imunopreparátu Luivac (úspešnosť liečby 60,7%) je porovnateľná s imunopreparátom Urovaxom (úspešnosť liečby 57,6%), rozdiel v účinnosti nie je štatisticky významný,
  • podávanie imunomodulátoru Urovaxom neovplyvnilo spektrum patogénov vyvolávajúcich recidivujúce uroinfekcie na rozdiel od dlhodobej profylaxie fluórochinolónmi, ktorá viedla v niektorých prípadoch k selekcii chinolón rezistentných kmeňov u 9 prípadov zo 169 pacientiek,
  • ďalším sledovaním počas 3 rokov, po ukončení 12 mesačnej štúdie možno predbežne skonštatovať, že:
    • takmer 2/3 sledovaných a liečených pacientiek (63,0%) boli počas 3 rokov bez recidívy uroinfekcie,
    • najčastejšie hlásené nežiaduce účinky sa týkali tráviaceho traktu (nauzea, dyspepsia) a tiež neuropsychické problémy (nespavosť a nervozita), vzhľadom na mierny charakter ťažkostí a nevyžadovali prerušenie liečby,
    • podobne ako v súbore u Bauera et al ani v tomto súbore nemala imunoterapia Urovaxomom za následok zmenu spektra vyvolávajúcich uropatogénov, ani úbytok kmeňov Escherichia coli ako vyvolávateľa recidív [5],
    • po podrobnej analýze všetkých uropatogénov vyvolávajúcich recidívy sme izolovali v 9 prípadoch chinolón rezistentné kmene, v 2 prípa­doch išlo o multirezistentný kmeň so súčasnou produkciou tzv. širokospektrálnych β-laktamáz (ESBL),
    • ak porovnáme tieto výsledky so štúdiou Melekosa a Nabera z roku 1997, ktorí u 135 žien porovnávali postkoitálnu profylaxiu 125mg ciprofloxacínu v dennom podávaní tej istej dávky počas 12 mesiacov a nebola zistená introitálna či rektálna kolonizácia rezistentnou mikroflórou, tak v súčasnej štúdii ide o prvé zaznamenanie chinolón rezistentných kmeňov v takom rozsahu pri dlhodobom profylaktickom užívaní chinolónov [23]. Význam tohto zistenia sa nedá predbežne definovať.

Záver

Bakteriálne vakcíny, kam zaraďujeme aj bakteriálne lyzáty, patria medzi imunomodulačné liečebné prípravky s dlhou históriou.

V klinickej praxi sa osvedčili pri riešení nielen recidivujúcich infekcií urogenitálneho traktu, ale aj horných a dolných dýchacích ciest a tiež chronických infekčných ochorení kože.

  • môžeme konštatovať, že oba porovnávané imunomodulačné preparáty, Urovaxom a Luivac, dosiahli v profylaxii recidivujúcich močových infekcií viac ako 50% účinnosť, pri porovnaní ich účinnosti navzájom, sme nezaznamenali štatisticky významný rozdiel, počas 12-mesačného sledovania došlo k výraznej redukcii výskytu recidív, z 3,58 na 0,48 v prípade Urovaxomu, a z 3,6 na 0,41 v prípade Luivacu,
  • po 3 rokoch bolo 63,0% sledovaných a liečených bez recidívy uroinfekcie,
  • v prípade imunoterapie Urovaxomom nebola zistená zmena spektra vyvolávajúcich uropatogénov a ani významnejší pokles výskytu kmeňov Escherichia coli,
  • po prvýkrát sme v porovnaní so svetovým písomníctvom zaznamenali vo väčšom rozsahu (9 prípadov) selekciu chinolón rezistentných uropatogénov pri dlhodobom profylaktickom chinolónovom režime, dokonca v 2 prípadoch došlo k selekcii multirezistentného kmeňa s produkciou tzv. široko spektrálnych β-laktamáz. Aj keď význam tohto zistenia sa nedá zatiaľ úplne presne definovať, ide o signál pre uvážlivejšiu preskripciu fluorovaných chinolónov a prípadné prehodnotenie niektorých indikácií,
  • kombinovaná imunoterapia a chemoprofylaxia fluorochinolónmi bola mierne účinnejšia (67,1% úspešnosť) ako samotná imunoterapia (úspešnosť 52,7%, p = 0,04).

Doterajšie výsledky dlhodobej chemoprofylaxie fluorochinolónmi ako aj imunoterapie bakteriálnymi lyzátmi potvrdzujú veľmi dobrú účinnosť oboch liečebných režimov. Došlo k štatisticky významnému zníženiu výskytu recidív uroinfekcií. Kombinovaná chemoprofylaxia a imunoterapia sa ukázala v našej štúdii o niečo účinnejšia ako samotná imunoterapia. Na rozdiel od predchádzajúcich klinických štúdií v domácom i medzinárodnom meradle sme však po prvýkrát v alarmujúcom rozsahu zaznamenali selekciu chinolón rezistentných aj multirezistentných močových patogénov. Význam tohto zistenia bude vyžadovať ďalšie sledovanie a analýzy, ale je zároveň vážnym signálom pre oveľa uvážlivejšie podávanie fluorochinolónov v liečbe uroinfekcií. V svetle týchto najnovších zistení v súčasnosti preferujeme imunoterapiu ako porovnateľne účinný a pritom výrazne bezpečnejší spôsob liečby recidivujúcich uroinfekcií ako dlhodobé podávanie chemoprofylaxie. Naše výsledky boli zohľadnené aj pri posledných úpravách Guidelines publikovaných Európskou urologickou spoločnosťou v apríli 2010 [24]. Fluorochinolóny by mali zostať rezervované len na terapiu symptomatických recidív uroinfekcií.

Výsledky našej štúdie poukazujú aj na to, že dobrá účinnosť imunoterapie použitím bakteriálnych lyzátov v zmysle redukcie recidív bakteriálnych uroinfekcií pretrváva aj po 36 mesiacoch od ukončenia liečby a v porovnaní s antibio­tickými profylaktickými režimami má táto liečba výraznú výhodu v tom, že nedochádza k selekcii rezistentných bakteriálnych kmeňov. Je však nutné hľadať ešte aj ďalšie spôsoby liečby.

doc. MU Dr. Silvester Krčméry, CSc.
www.milosrdni.sk
e-mail: skrcmery@milosrdni.sk


Zdroje

1. Ronald AR, Pattudo AL. The natural history of urinary infections in adults. Med Clin North Am 1991; 75: 299– 312.

2. Foxman B, Barlow R, D’Arcy H et al. Urinary tract infection: self‑ reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000; 10: 509– 515.

3. Bauer HW, Alloussi S, Egger G et al. A long‑term, multicenter, double‑blind study of an Escherichia coli extract (OM‑ 89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol 2005; 47: 542– 548.

4. Pfau A, Sacks TG. Effective postcoital quinolone prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women. J Urol 1994; 152: 136– 138.

5. Hooton TM. Recurrent urinary tract infections in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259– 268.

6. Krčméry S, Demešová D, Dúbrava M et al. Chemoterapia uroinfekcií. Bratislava: Charis 2000.

7. Kahlmeter G. ECO SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69– 76.

8. Weidner W. Editorial Comment. Eur Urol 2005; 47: 548.

9. Frey C, Obolensky W, Wyss H. Treatment of recurrent urinary tract infections: efficacy of an orally administered bio­logical response modifier. Urol Int 1986; 41: 444– 446.

10. Tammen H. German Urinary Tract Infection Study Group. Immunobio­therapy with Uro‑Vaxom in recurrent urinary tract infection. Br J Urol 1990; 65: 6– 9.

11. Schulmann CC, Corbusier A, Michiels Het al. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double‑blind, placebo‑ controlled multicenter study. J Urol 1993; 150: 917– 921.

12. Magasi P, Pánovics J, Illés A et al. Uro‑Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomised, multicenter, double‑blind trial. Eur Urol 1994; 26: 137– 140.

13. Krieger JN. Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002; 168: 2351– 2358.

14. Valiquette L. Urinary tract infections in women. Can J Urol 2001; 8 (Suppl 1): 6– 12.

15. Aubel van A, Hofbauer C, Elsesser U et al. Immunoglobulins in serum and saliva of children with recurrent infections of the respiratory tract during treatment with an oral immunomodulator. In: Masihi KH (ed). Immunotherapy of infections. New York: Marcel Dekker 1994: 357– 359.

16. Grevers G, Palacios OA, Rodriguez B et al. Treatment of recurrent respiratory tract infections with a polyvalent bacterial lysate: results of an open, prospective, multinational study. Adv Ther 2000; 17: 103– 116.

17. Kitzler P, Ferreira Branco AP, Willinger B et al. Immunomodulating treatment of recurrent respiratory tract infections. A multinational postapproval study with Luivac/ Paspat oral. J Pharmacol Therapy 2005; 5: 135– 141.

18. Rossi S, Tazza R. Efficacy and safety of a new immunostimulating bacterial lysate in the prophylaxis of acute lower respiratory tract infections. A randomised, open, controlled clinikal trial. Arzneimittelforschung 2004; 54: 50– 56.

19. Ruah SB, van Aubel A, Abel S et al. Efficacy of a polyvalent bacterial lysate in children with recurrent respiratory tract infections. Adv Ther 2001; 18: 151– 162.

20. Debelic M, Eckenberger HP. Prevention of recurrent infections of the upper and lower airways. Multicenter, open study over three months. Fortschr Med 1992; 110: 565– 570.

21. Klička J, Pružinec P, Hromec J. Orálne imunoterapeutikum Luivac v liečbe recidivujúcich respiračných infektov. Klin Imunol Alergol 2000; 10: 34– 36.

22. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C et al. Trends in antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1672– 1680.

23. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E et al. Long‑term post‑ intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997; 157: 865– 878.

24. Grabe M, Bjerklund‑ Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on Urological Infections. Paris: European Association of Urology 2010.

25. Krčméry S, Hromec J. Dlhodobá chemoprofylaxia a imunoterapia v prevencii recidivujúcich uroinfekcií u žien. Via Practica 2006; 3: 190– 193.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se