Příspěvek k hodnocení sérových hladin vybraných bio­logických působků u monoklonální gamapatie nejistého významu a v jednotlivých klinických stadiích mnohočetného myelomu


Contribution to the evaluation of serum levels of selected biological parameters in monoclonal gammopathy of undetermined significance and in individual clinical stages of multiple myeloma

Introduction:
This study aimed to measure serum levels of 12 selected parameters in patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and initial, asymptomatic phase of multiple myeloma (MM) to assess their potential benefit in differentiating both conditions. Patient sample and methodology: The analysed sample of 131 patients consisted of 62 patients with MGUS and 69 patients with MM fulfilling the criteria of the International Myeloma Working Group (IMWG). The following techniques were used to assess serum levels: quantitative immunoradiometry (bone‑type alkaline phosphatase –  bALP and insulin‑like growth factor- 1 –  IGF‑1), chemiluminescent enzyme immunochemical reaction (parathormone –  PTH), quantitative sandwich enzyme immunoassay (osteopontin –  OPN, endostatin (ES), macrophage inflammatory protein‑1α/ β –  MIP‑1α/ β, angiogenin –  ANG a IL‑17). Pearson χ2 test and Mann‑Whitney U- test were applied during the statistical analysis. Results: The analysis showed statistically significant differences in serum concentrations between MGUS and symptomatic form of MM (Durie- Salmon (D‑ S) stage 2– 3) for: albumin, β2- microglobulin (β2- M) and OPN (p = 0.0001 and < 0.0001); osteocalcin for stage 2 (p = 0.006) and MIP‑1α for stage 3 patients (p = 0.0002). Using the International Staging System (ISS), statistically significant differences between MGUS and all stages of MM (1– 3) were identified for albumin and OPN (p = 0.003 and 0.001 and 0.00009, respectively), stages 2 and 3 for β2– M and ES (p = 0.015 and 0.0001, respectively), stage 2 for ANG (p = 0.014) and stage 3 for MIP‑1α (p = 0.00001). Statistically significant differences between MGUS and initial, asymptomatic phase of MM (D‑ S stage 1) was found only for bALP (p = 0.01) and for albumin (p = 0.004) and OPN (p = 0.003) when ISS was applied. Renal function impairment (D‑ S substage B) showed in comparison to MGUS significant elevation of serum levels of β2– M (p < 0.0001), OC (p = 0.011), IGF‑1 (p = 0.014), OPN (p = 0.003), ES (p = 0.0001), MIP‑1α (p = 0.0004) and ANG (p = 0.005) and for albumin (p < 0.0001), β2- M (p < 0.0001) and OPN (p < 0.0001) only when compared to substage A. Conclusion: Only albumin and OPN showed useful even though non‑specific potential to differentiate MGUS from all ISS stages of MM, β2- M and ES for ISS stages 2 and 3, the other parameters differed for stage 2 (ANG), stage 3 (MIP‑1α) only and stage 1 (bALP), stage 2 (OC) and stage 3 (MIP‑1α) when D‑ S stratification was applied.

Key words:
monoclonal gammopathy of undetermined significance – multiple myeloma – clinical stages – biochemical markers – endogenous factors – osteopontin


Autoři: V. Ščudla 1;  P. Petrová 2;  J. Minařík 1;  T. Pika 1;  M. Budíková 2;  J. Bačovský 1;  Š. Repovský 3;  Česká Myelomová Skupina
Působiště autorů: III. interní klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MU Dr. Vlastimil Ščudla, CSc. 2Oddělení klinické bio­chemie FN Olomouc, přednosta prof. MU Dr. Martin Petřek, CSc. 3Hematologicko transfuzní oddělení Nemocnice Přerov, přednosta prim. 1
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(6): 591-601
Kategorie: 65. narozeniny vedoucího redaktora 
časopisu Vnitřní lékařství prim. MUDr. Petra Svačiny

Souhrn

Úvod:
Náplní studie bylo vyhodnocení sérových hladin 12 vybraných ukazatelů u monoklonální gamapatie nejistého významu (MGNV) a iniciální, asymptomatické fáze mnohočetného myelomu (MM), a to i z pohledu potenciálního přínosu pro odlišení obou stavů. Soubor a metody: Analyzovanou 131člennou sestavu tvořilo 62 jedinců s MGNV a 69 nemocných s MM splňujících International Myeloma Working Group (IMWG) kritéria. K vyšetření sérových hladin byly použity metody: kvantitativní imunoradiometrie (kostní forma alkalické fosfatázy –  bALP a inzulinu podobný růstový faktor‑ 1 –  IGF‑1), chemiluminiscenční enzymová imunochemická reakce (parathormon –  PTH), kvantitativní sendvičová enzymatická imunoesej (osteopontin –  OPN, endostatin –  ES, makrofágový zánětlivý faktor‑ 1α/ β –  MIP‑1α/ β, angiogenin –  ANG a IL‑17). Statistické šetření bylo provedeno s pomocí Pearsonova χ2 testu a U‑ testu dle Manna‑ Whitneye (p < 0,05). Výsledky: Analýza prokázala statisticky významné rozdíly sérových koncentrací mezi MGNV a symptomatickou formou MM (stadium 2– 3 vyhodnocené podle Durieho‑ Salmona –  D‑ S) v případě: albuminu, β2- mikroglobulinu (β2- M) a OPN (p = 0,0001 a < 0,0001); v případě stadia 2 u osteokalcinu (p = 0,006) a v případě stadia 3 u MIP‑1α (p = 0,0002). Při použití International Staging System (ISS) byly přítomny statisticky významné rozdíly mezi MGNV a všemi stadii MM (1– 3) v případě albuminu a OPN (p = 0,003, resp. 0,001, resp. 0,0001), oproti stadiím 2 a 3 v případě β2- M a ES (p = 0,015 a resp. 0,00009), proti stadiu 2 v případě ANG (p = 0,014) a se stadiem 3 v případě MIP‑1α (p = 0,00001). Statisticky významná rozdílnost mezi MGNV a iniciální, asymptomatickou fází MM (stadium 1 dle D‑ S) bylo zjištěno jen v případě bALP (p = 0,01) a při použití ISS i v případě albuminu (p = 0,004) a OPN (p = 0,003). Postižení renální funkce (podstadium B dle D‑ S) se vyznačovalo oproti MGNV signifikantní elevací sérové hladiny β2- M (p < 0,0001), OC (p = 0,011), IGF‑1 (p = 0,014), OPN (p = 0,003), ES (p = 0,0001), MIP‑1α (p = 0,0004) a ANG (p = 0,005), zatímco vůči podstadiu A pouze v případě albuminu (p < 0,0001), β2- M (p < 0,0001) a OPN (p < 0,0001). Závěr: Z analyzovaných ukazatelů prokázal použitelný, i když nespecifický diskriminační potenciál mezi MGNV a všemi stadii MM dle ISS pouze albumin a OPN, se stadii 2 a 3 (ISS) β2- M a ES, ostatní parametry se lišily pouze v případě stadia 2 (ANG), stadia 3 (MIP‑1α) a při použití stratifikace dle D‑ S oproti stadiu 1 (bALP), stadiu 2 (OC) a stadiu 3 (MIP‑1α).

Klíčová slova:
monoklonální gamapatie nejistého významu –  mnohočetný myelom –  klinická stadia –  bio­chemické ukazatele –  bio­logické působky –  osteopontin

Úvod

Přes pokroky, kterých bylo dosaženo v posledních několika letech u monoklonálních gamapatií (MG), zůstává v této problematice stále mnoho nejasného, což omezuje preciznost diagnostiky a zužuje prostor pro nové, účinnější možnosti léčby. I v koncepci „multistep“ etiopatogeneze mnohočetného myelomu (MM), zahrnující postupné změny od normální plazmatické buňky přes monoklonální gamapatii nejistého významu (MGNV) k plně rozvinuté, symptomatické formě MM [1,2] zůstává i nadále mnoho nevyjasněných otázek. I současná, International Myeloma Working Group (IMWG) diagnostická kritéria [3], používaná k odlišení MGNV od MM, nejsou dokonalá, neboť opomíjejí již všeobecně známé vnitřní bio­logické vlastnosti plazmatických buněk a faktory mikroprostředí kostní dřeně, a snad právě proto selhávají v řešení hraničních situací a stavů. Je tedy zcela legitimní snaha o nalezení ukazatelů, jež by zpřesnily možnosti odlišení MGNV od iniciální, asymptomatické fáze MM i včasný záchyt nástupu maligní transformace MGNV.

Náplní předloženého sdělení bylo doplnění předchozích vlastních studií, věnovaných problematice angiogenních cytokinů, markerů kostního obratu, cytoadhezivních molekul a dalších působků s intimním vztahem k patobio­logii MGNV a MM [4– 6] o ukazatele, které se vyznačující známou nebo potenciální rozdílností ve stupni exprese a/ nebo výši sérových hladin u MGNV a v různých fázích pokročilosti MM. Na rozdíl od předchozí studie [4] se nynější analýza zaměřila na vyhodnocení rozdílů sérových koncentrací osteokalcinu (OC), kostní formy alkalické fosfatázy (bALP), parathormonu (PTH), inzulinu podobnému růstovému faktoru  1 (IGF 1), osteopontinu (OPN), endostatinu (ES), zánětlivému makrofágovému faktoru  1α (MIP1α), MIP 1β, angiogeninu (ANG) a interleukinu  17 (IL 17), z klasických faktorů byla pro úplnost pohledu přiřazena analýza sérové hladiny albuminu a β2- mikroglobulinu (β2- M). S ohledem na řešení potenciální možnosti praktického využití byly vyhodnoceny hladiny analyzovaných působků u MGNV a v jednotlivých stadiích pokročilosti nemoci (stadium 1– 3) vyhodnocených podle Durieho  Salmona (D  S) [7] a International Staging System (ISS) [8].

Soubor nemocných a použité metody

Analyzovanou sestavu 138 nemocných tvořilo 62 jedinců s MGNV a 69 nemocných s MM splňujících IMWG diagnostická kritéria, nemocní s MM byli vyšetřeni při diagnóze před zahájením indukční terapie [3,9]. Z původní sestavy byla v rámci snahy o nezkreslenou analýzu vyřazena skupina 7 nemocných, u nichž nebylo možno s pomocí stávajících kritérií jednoznačné zařazení mezi jedince s MGNV v transformaci nebo již v symptomatické fázi MM (stadium 1). Věkový medián souboru MGNV byl 67 (31– 84) let, poměr muži/ žena (M/ Ž) byl 0,55, imunochemický typ IgG byl zastoupen v 74 % (n = 46), IgA ve 13 % (n = 8), IgM v 10 % (n = 6), IgD v 1,5 % (n = 1), biklonální v 1,5 % (n = 1), poměr κ/λ byl 1,3. V souboru nemocných s MM byl věkový medián 68 (32– 86) let a poměr M/ Ž byl 1,1, IgG imunochemický typ byl zastoupen v 60 % (n = 41), IgA v 17 % (n = 12), B  J typ v 17 % (n = 12), IgD v 1,5 % (n = 1), biklonální v 1,5 % (n = 1) a nesekreční ve 3 % (n = 2), poměr κ/λ  byl 2,2. Při hodnocení stupně pokročilosti nemoci s pomocí stážovacího systému dle D  S [7] bylo stadium 1 zastoupeno v 9 % (n = 6), stadium 2 ve 37 % (n = 26), stadium 3 v 54 % (n = 37), podstadium A v 84 % (n = 58) a podstadium B v 16 % (n = 11). Při použití ISS (8) bylo stadium 1 zastoupeno ve 36 % (n = 25), stadium 2 ve 33 % (n = 23) a stadium 3 ve 31 % (n = 21).

Hladina albuminu séra byla vyšetřena s pomocí gelové elektroforézy (35– 50 g/ l), k vyšetření hladiny β2- M (0,1– 2,5 mg/ l) byla použita metoda Immulite 1000 Siemens Medical Solutions Diagnostic. K vyšetření sérové hladiny osteokalcinu (OC > 50 let 14– 46 ng/ ml) byl použit diagnostický kit Cobas 6000, Roche Diagnostic, hladina kostní formy alkalické fosfatázy byla vyšetřena s pomocí kvantitativní imunoradiometrie soupravou Immunotech, Beckman Coulter Company (bALP, muži 7,3– 15,9 μg/ l, ženy 7,8– 17,2 μg/ l), sérová hladina parat­hormonu (PTH, 10– 69 ng/ ml) byla stanovena oboustrannou chemiluminiscenční enzymovou imunochemickou reakcí na analyzátoru IMMULITE 2000, soupravou Siemens, k vyšetření hladiny inzulinu podobnému růstovému faktoru  1 (IGF 1, < 269 ng/ ml) bylo použito imunoradiometrické stanovení kitem Immunotech, Praha. Analýza sérové hladiny osteopontinu (OPN, 49,2– 175,0 ng/ ml), endostatinu (ES, 58– 232 ng/ ml), makrofágového zánětlivého faktoru  1α (MIF  1α, < 46,9 pg/ ml), MIP 1β (< 212 pg/ ml), angiogeninu (ANG, 196 000/437 000 pg/ ml) a interleukinu  17 (IL 17, < 31,2 pg/ ml) byla provedena technikou kvantitativní sendvičové enzymatické imunoeseje, kity Quantikine R§D Systems, Minneapolis, USA. Veškerá měření byla prováděna dle doporučení výrobce, duplikátním způsobem a byla reprodukovatelná. Ke statistickému vyhodnocení byl použit Pearsonův χ2 test a neparametrický pořadový U  test dle Manna  Whitneye, případně Studentův dvouvýběrový t test na hranici významnosti p < 0,05.

Výsledky

Z analýzy vyplynulo, že jedinci s MGNV se vyznačují ve srovnání s nemocnými s čerstvě stanovenou diagnózou MM tendencí k normálním, případně i sníženým hodnotám vyšetřených parametrů. Frekvence výskytu odchylných, vesměs zvýšených hodnot vůči normálnímu rozmezí v souboru 62 jedinců s MGNV a 69 jedinců s MM vyplývá z grafu 1. Jak patrno, žádný z analyzovaných ukazatelů neumožňuje z hlediska pouhé přítomnosti abnormální hodnoty odlišení mezi MGNV a iniciální/ asymptomatickou fází MM (stadium 1 dle D  S), a to ani u tak široce používaných ukazatelů, jakými jsou albumin a β2- M, na nichž je založen ISS stážovací systém [8]. Hlubší analýza sérových hladin působků majících vztah k intenzitě kostního obratu ukázala, že jak u MGNV, tak i u MM se vyskytují situace se subnormální, ale i zvýšenou hladinou markerů osteoformace (OC a bALP). Ukázalo se, že v případě MGNV mělo 28 % jedinců hodnotu OC pod dolní hranicí normálního rozmezí, zatímco žádný pacient s MM ve stadiu 1 (D  S), avšak 19 % nemocných se symptomatickou formou MM (ve 2. stadiu 15 % a ve 3. stadiu 25 %). Zvýšenou hodnotu OC mělo jen 6 % jedinců s MGNV, ale 17 % s MM (ve stadiu 1 žádný nemocný, ve stadiu 2 25 % a ve stadiu 3 13 % nemocných). Méně rozdílně se chovala hladina bALP, kdy subnormální sérovou hodnotu mělo u MGNV 28 % jedinců, zatímco u MM 39 %, zatímco výskyt zvýšené hodnoty se u MGNV a MM prakticky nelišil (11 % vs 13 %). Je zajímavé, že zvýšení bALP nebylo zaznamenáno u žádného pacienta v 1. stadiu MM (D  S), zatímco sníženou hodnotu měli 4 z 5 nemocných. Sérové hladiny PTH byly zvýšeny obdobně u MGNV a u MM (28 % a 31,5 %), snížení hladin pod normální rozmezí bylo častěji zaznamenáno u MM nežli u MGNV (10,5 % vs 2 %). V souboru MGNV byla zaznamenána snížená hladina OSP u 35 % jedinců, zatímco elevace pouze ve 3 %, což je výrazně odlišné od nemocných s MM, u nichž bylo snížení zaznamenáno jen u 10,5 % (ve stadiu 1 ve 34 %, ve stadiu 2 u 17 % a ve stadiu 3 v 15 %), zatímco zvýšení sérových hladin u MM ve 31,5 % (stadium 1 v 16 %, stadium 2 ve 25 % a stadium 3 ve 49 %). Při hodnocení působků majících přednostní vztah k angiogenezi byl v souboru jedinců s MGNV zaznamenán nižší výskyt zvýšené hladiny ES (13 %) nežli v souboru s MM (30 %; stadium 1 dle D  S ve 20 %, stadium 2 ve 21 % a stadium 3 v 37,5 %). Sérová hladina ANG byla zvýšená u MGNV u 20 % jedinců, snížená ve 4 %, zatímco u MM byly zjištěny zvýšené hodnoty u 42 % pacientů (ve stadiu 1 dle D  S u 40 %, ve stadiu 2 u 39 % a ve stadiu 3 u 49 %). Jak vyplývá z grafu 1, frekvence zvýšených sérových hladin IGF 1, MIP 1α, MIP 1β a IL 17 byla vesměs nízká a v souborech MGNV a MM se podstatně nelišila.

Grafické srovnání četnosti výskytu zvýšených hodnot analyzovaných biologických působků u jedinců s monoklonální gamapatií nejistého významu (MGNV) a jedinců v různých klinických stadiích mnohočetného myelomu (MM) vyhodnocených dle Durieho- Salmona (D- S) při diagnóze před zahájením léčby.

Alb – albumin, β&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt;- M – β&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt;- mikroglobulin, OC – osteokalcin, bALP – kostní forma
alkalické fosfatázy, PTH – parathormon, IGF‑1 – inzulinu podobný růstový faktor-1, OPN – osteopontin, ES – endostatin, MIP‑1α – makrofágový zánětlivý faktor- 1α, ANG – angiogenin, IL‑17 – interleukin 17
Graf 1. Grafické srovnání četnosti výskytu zvýšených hodnot analyzovaných biologických působků u jedinců s monoklonální gamapatií nejistého významu (MGNV) a jedinců v různých klinických stadiích mnohočetného myelomu (MM) vyhodnocených dle Durieho- Salmona (D- S) při diagnóze před zahájením léčby. Alb – albumin, β<sub>2</sub>- M – β<sub>2</sub>- mikroglobulin, OC – osteokalcin, bALP – kostní forma alkalické fosfatázy, PTH – parathormon, IGF‑1 – inzulinu podobný růstový faktor-1, OPN – osteopontin, ES – endostatin, MIP‑1α – makrofágový zánětlivý faktor- 1α, ANG – angiogenin, IL‑17 – interleukin 17

Při statistické analýze, zaměřené na srovnání naměřených hodnot u MGNV s hodnotami u MM, byly zjištěny pouze u ně­kte­rých parametrů narůstající rozdíly související se stupněm pokročilosti nemoci (stadium 1– 3). Při použití klinického stážovacího systému dle D  S [7] byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi MGNV a stadia 1 pouze v případě hladiny bALP, ostatní parametry se v této asymptomatické fázi MM od MGNV neodlišovaly. Při srovnání MGNV se stadiem 2 byl zjištěn statisticky vysoce významný rozdíl v případě sérové koncentrace albuminu, β2- M, OC a OPN, při porovnání se stadiem 3s hladinami albuminu, β2- M, OPN a MIP 1α, zatímco v případě sérových koncentrací PTH, IGF 1, ES, MIP 1β, ANG a IL 17 nebyly jakékoliv rozdíly zjištěny (tab. 1). Při porovnání podstadia A (bez poruchy renální funkce) a B (hladina S- kreatininu > 170 μmol/ l) oproti MGNV bylo zjištěno, že nemocní v podstadiu A se statisticky významně lišily pouze nižší hodnotou albuminu séra a vyšší hodnotou β2- M a OPN (tab. 2). Podstatně častější rozdílnost byla zaznamenána u podstadia B,kde statisticky významné rozdíly byly zjištěny navíc i v případě sérových hladin OC, IGF 1, ES, MIP 1α a ANG, zatímco v případě albuminu, bALP, PTH, MIP 1β a IL 17 nebyla významná odlišnost vyjádřena (tab. 2). Nutno vzít ale v potaz, že početní zastoupení nemocných ve stadiu 1 (D  S) bylo velmi nízké, a výsledky statistické analýzy je nutno proto přijímat značně obezřetně.

Tab. 1. Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a klinickými stadii MM vyhodnocenými podle Durieho- Salmona [7].
Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a klinickými stadii MM vyhodnocenými podle Durieho- Salmona [7].

Tab. 2. Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a substadií A vs B vyhodnocených podle Durieho-Salmona [7].
Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a substadií A vs B vyhodnocených podle Durieho-Salmona [7].

Analýza vycházející z prognostické stratifikace MM podle ISS [8] prokázala při srovnání MGNV se stadiem 1 MM statisticky významně nižší hladinu albuminu v séru a vyšší hladinu pouze v případě OPN. Ve stadiu 2 byla zaznamenána rozdílnost vedle odchylné hladiny albuminu, β2- M a OPN i v případě ES a ANG. Při porovnání MGNV se stadiem 3 MM byla zaznamenána rozdílnost sérových koncentrací v případě albuminu, β2- M, OPN, ES a MIP 1α (tab. 3). Žádný statisticky významný rozdíl nebyl zjištěn při porovnání MGNV se stadii 1– 3 MM (ISS) v případě sérových hladin OC, bALP, PTH, IGF 1, MIP 1β a IL 17.

Tab. 3. Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a klinickými stadii MM vyhodnocenými podle International Staging System [8].
Srovnání sérových hladin vybraných biologických působků mezi jedinci s MGNV a klinickými stadii MM vyhodnocenými podle International Staging System [8].

Podrobnější rozbor ukázal, že v případě sérové hladiny OC > 49,9 ng/ ml, OPN > 288 ng/ ml a ES > 328 ng/ ml je nutno pomýšlet s vysokou naléhavostí na MM, neboť hodnoty nad tuto mez nebyly v námi analyzovaném souboru s MGNV zachyceny (tab. 1– 3). Uvedený závěr se ale týká poměrně nízkého počtu jedinců s MM (v případě OC 13 %, u OPN 16 % a u ES 11 % nemocných s MM).

Diskuze

Je všeobecně známo, že pro spolehlivé odlišení MGNV od MM není v klinické praxi k dispozici stále žádný, jednoznačně platný a všeobecně dostupný ukazatel, který by oba typy MG s tak diametrálně odlišnou prognózou a přístupem k léčbě spolehlivě odlišil [6,10]. Zatímco MGNV je pouze potenciálně maligní, diskrétní klonální expanze plazmocelulárních elementů vyznačující se stabilitou a klinicky bezpříznakovým průběhem nevyžadujícím aktivní léčbu, je MM i v současnosti vesměs progresivním, stále nevyléčitelným onemocnění, a to i přes významné pokroky v transplantační léčbě a zejména v moderní chemo  imunoterapii. V patobio­logii MM hraje stěžejní roli nukleární faktor κB (NF  κB) podílející se na výsledném poměru osteoklastické kostní resorpce a osteoblastické kostní formace i intenzitě neoangiogeneze, tj. procesů, které mají dalekosáhlý dopad na průběh, klinický obraz a prognózu MM [11,12]. Mezi používané, i když nepříliš spolehlivé předpovědní faktory přechodu MGNV v MM patří vedle vysoké hodnoty M  proteinu v séru a/ nebo v moči snížená hladina normálních imunoglobulinů, pokles hodnoty hemoglobinu, nárůst počtu a morfologické atypie plazmocytů v kostní dřeni (KD), výskyt cirkulujících monoklonálních plazmocytů v obvodové krvi, abnormální imunofenotyp plazmocytů, zvýšená proliferační, případně i snížená apoptotická aktivita plazmocytů, nález vysoce patologického poměru volných lehkých řetězců κ/λ v séru a zejména známky zvýšené kostní remodelace dokumentované vzestupem ukazatelů kostního obratu nebo patologickým nálezem při použití celotělové formy MRI a/ nebo 18F- FDG- PET/ CT [10]. Molekulární mechanizmy, uplatňující se v transformaci MGNV v MM zůstávají stále přes dílčí pokroky do značné míry neobjasněny, takže klinická praxe je i v současnosti v podstatě odkázána na dlouhodobé monitorování změny klinicko laboratorního obrazu [1,9,10].

Přestože sérové hodnoty albuminu a β2- M jsou u MM vysoce významnými faktory, které byly na podkladě multivariační analýzy více než 11tisícového souboru nemocných s MM vybrány za ukazatele, na nichž je založen v současnosti již nejpoužívanější, ISS stážovací systém u MM, vypovídají především o stupni pokročilosti a prognóze MM nežli o rozdílnosti MGNV a MM [3]. I z naší analýzy vyznělo, že jak z hlediska výskytu patologických hodnot, tak i na podkladě výsledku statistické analýzy nepřispívá hodnocení sérových hladin albuminu a β2- M k použitelnému rozlišení MGNV od asymptomatické fáze (stadium 1 dle D- S) MM.

Vyšetřování sérových hladin OC u MM se doposud setkalo s rozporuplnými výsledky. Je známo, že snížení funkce osteoblastů (OBL) je u MM ve srovnání s MGNV a zdravými jedinci provázena poklesem OC [13,14], takže hladina OC je považována za předpovědní faktor kostního obratu [15]. Hladina OC koreluje s histomorfometricky prokázaným paralelním zvýšením resorpčních a osteoidních povrchů u MM ve stadiu 1 [16]. Bylo rovněž zjištěno, že hodnoty OC jsou ve stadiích 1 a 2 oproti stadiu 3 zvýšené [17] a koncentrace OC korelují s postižením skeletu citlivěji nežli vyšetření konvenční radiografií [18]. Nebyl shledán význam OC pro hodnocení progrese a výskytu kostních zlomenin [13,14], zatímco však jiné studie v rámci nárůstu osteolytických lézí vzestup koncentrace OC v séru zaznamenaly [19]. Bylo zjištěno, že nemocní s osteoporózou mají obdobný medián hladiny OC jako jedinci s MGNV a MM [20]. Osteokalcin není vzhledem k pozdnímu snížení kostní novotvorby u MM vhodným markerem v odlišení MM od MGNV, neboť hodnoty OC v séru jsou u pacientů ve stadiu 1 MM obdobné jako u MGNV [21]. I z naší studie vyplynulo, že v hladinách OC nebyl mezi MGNV a stadiem 1 (D  S) statisticky významný rozdíl, byla však odhalena statisticky významná rozdílnost oproti stadiu 2 a podstadiu B (D  S). Zajímavým nálezem je častější snížení hodnoty OC jedinců s MGNV oproti nemocných s MM (28 % vs 19 %). I námi ověřená nespolehlivost praktického využívání OC u MM zřejmě vyplývá z ložiskového charakteru MM, kdy normální novotvorba kosti může pokračovat v nepostižených oblastech a/ nebo skutečností, že případné mikrofraktury skeletu jsou doprovázeny lokální stimulací osteoblastické funkce [22]. Osteokalcin produkují nejen OBL, ale je uvolňován rovněž při mineralizaci kostní matrix, avšak jeho sérová hodnota je zvýšena i při poruše funkce ledvin, a to již při nevelkém snížení glomerulární filtrace, což bylo patrno i v našem souboru [22]. Všeobecně je ale přijímán názor, že OC je u MM s pokročilou formou nemoci snížen v důsledku potlačení kostní novotvorby, zatímco v iniciální fázi nemoci s mírným nebo chybějícím postižením skeletu jsou hodnoty OC normální, nebo dokonce zvýšeny [14,19,20,23,24].

Hladina bALP je u MM často snížena s výjimkou hojení kosti v důsledku kostních fraktur, neboť jeho hladina je výrazem osteoblastické kostní formace [24]. Stejně jako OC, tak i bALP není vhodným ukazatelem pro odlišování MGNV od MM, poněvadž k jeho alteraci dochází u MM pozdně, a to formou poklesu v rámci pokročilé myelomové kostní nemoci (MKN) [21]. Hladina bALP byla shledána u MGNV vyšší nežli u MM [13], bALP rovněž významně koreloval s přítomností kostní bolesti, rozsahem osteolytických lézí a zlomeninami skeletu [14]. V souladu se závěry ojedinělých předchozích studií byl i v naší analýze zaznamenán statisticky významný rozdíl ve stupni poklesu hladiny bALP ve stadiu 1 MM oproti MGNV, kdy medián jeho hodnoty byl prakticky poloviční (4,4 ng/ ml vs 9,9 ng/ m), což ale platilo pouze pro stážování dle D  S, nikoliv ISS. V souladu s předchozími studiemi jsme rovněž zaznamenali častější pokles bALP u MM nežli u MGNV [13,22], což naznačuje určitý potenciál bALP v odlišení MGNV od velmi časné, asymptomatické fáze MM [22]. Poměrně častý vzestup bALP v naší studii, a to zejména ve stadiích 2 a 3 (dle D  S), lze vysvětlit možným zvýšením osteoblastické aktivity v rámci hojení kostních fraktur v rámci pokročilé MKN. Analýze chování sérových hladin PTH nebyla u MM věnována soustavnější pozornost. Je ale známo, že v případě hyperkalcemie dochází k poklesu hodnoty PTH, k jeho vzestupu naopak v případě hypokalcemie navozené terapií bisfosfonáty [25]. V případě dlouhodobé terapie bisfosfonáty dochází k lehkému vzestupu hladin PTH. V naší studii byl medián sérové hladiny PTH v iniciální fázi MM (ve stadiu 1 dle D  S i ISS) nevýznamně vyšší nežli ve stadiu 2 a stadiu 3a velmi obdobný hladinám u MGNV, a to i z hlediska frekvence výskytu zvýšené i snížené hodnoty. Vyšetřování sérové hladiny PTH tedy nemá kromě speciálních situací, např. podezření na současnou primární hyperparatyreózu, u MM význam.

IGF 1 je parakrinní růstový faktor myelomových buněk indukující jejich proliferaci, inhibici apoptózy, invazi a migraci, případně i lékovou rezistenci, podílí se i na ovlivnění afinity myelomových plazmocytů ke kostní dřeni [26,27]. Interakce IGF 1/ IGF 1R hraje důležitou úlohu v patogenezi MM a účinek IGF 1 je stejně jako účinek IL 6 zprostředkován aktivací ras  MAPK a P13K/ Akt  1 signální kaskády se setrvalou aktivací NF  κB [27]. Imunohistochemická analýza prokázala aktivaci AKT  kinázy v plazmatických buňkách u MM, nikoliv u MGNV [28]. V předchozí studii bylo prokázáno významné snížení IGF 1 v séru u MM a MGNV oproti zdravým jedincům, přičemž nemocní s MM měli podstatně nižší hladiny nežli jedinci s MGNV [29]. Do tohoto pilotního zjištění zapadá i námi pozorované pouze sporadické zvýšení sérové hladiny IGF 1 u MGNV a u MM i chybějící rozdílnost úrovně sérových hladin v jednotlivých stadiích pokročilosti MM. Nutno ale upozornit na vyšší, vůči nálezu u MGNV statisticky odlišnou hladinu IGF 1 u nemocných v podstadiu B (s poruchou funkce ledvin) patrné v našem souboru. Je zřejmé, že vyšetřování sérových hladin IGF 1 není pro klinickou praxi přínosné, což je vysvětlitelné známým nesouladem mezi sérovou hladinou a stupněm exprese na myelomových plazmocytech u řady působků.

Osteopontin, tento fosfoglykoprotein chovající se jako multifunkční vytokán, se vyznačuje širokou škálou bio­logických účinků, včetně zásahu do angiogeneze, imunitních funkcí, kostní homeostázy a progrese MM. Je exprimován a secernován myelomovými buňkami, osteoklasty, osteoblasty a dalšími elementy kostní matrix i mikroprostředí KD [30,31], přičemž sekrece OPN koreluje s intenzitou exprese maf transkripčních faktorů [30]. Uplatňuje se v procesu adheze, chemotaxe, migrace, růstu a inhibice apoptózy nádorových buněk, byla popsána i jeho úloha v regulaci signálních buněčných drah v rámci neoplastické transformace a jako mediátoru nádorové progrese [32]. OPN je zapojen do procesu osteoklastogeneze a osteoklastické resorpce, podílí se na zvýšené expresi MMP  9 (matrixové metaloproteinázy  9) v neoplastických elementech, které mají úzký vztah k nádorové progresi [32]. Při analýze angiogenního potenciálu myelomových buněk byl zjištěn vztah exprese OPN k aktivaci NF  κB [33], OPN spolu s IL 6 hraje stěžejní úlohu v růstu a přežití myelomových buněk a v rozvoji MKN [30]. Imunocytochemická analýza prokázala výraznou pozitivitu OPN v plazmocytech u rozvinuté formy MM, nikoliv ale u MGNV. Kultury plazmocytů nemocných s pokročilou formou MM produkovaly více OPN nežli kultury plazmocytů od nemocných s doutnající formou MM nebo MGNV a hladina OPN v séru byla u pacientů s MM rovněž významně vyšší nežli u jedinců s MGNV [34,35]. Zvýšené hladiny OPN v séru byly zjištěny v případě přechodu MGNV v MM [34], ovšem vysoké titry OPN ne vždy korelují se známkami maligní progrese a tíží MKN, takže prognostický potenciál tohoto ukazatele musí být vždy posuzován ve spojení s molekulární maf subtypizací, jež představuje jednotku s odlišnou bio­logií [30]. Při srovnání sérových hladin OPN mezi MGNV a různými stadii pokročilosti nemoci vyzněly naše výsledky odlišně při použití D  S a ISS stážovacího systému. V případě D  S stratifikace byla zjištěna statisticky významná odlišnost mezi MGNV a stadii 2, 3, substadii A a B, avšak na rozdíl od zkušenosti Saekiho [34] nikoliv vůči iniciální/ asymptomatické fázi MM (stadium 1), což může být ale podmíněno nízkým počtem vyšetřených nemocných. Při použití stážovacího systému dle ISS byl ovšem zjištěn statisticky významný rozdíl mezi MGNV a všemi třemi stadii MM (stadia 1– 3). Za přínosné považujeme rovněž zjištění, že jedinci s MGNV měly zvýšeny hodnoty OPN pouze ve 3 % oproti 31,5 % u nemocných s MM, a s navyšující se hodnotou mediánu OPN s pokročilostí MM, tj. od stadia 1– 3 (dle D  S i ISS) a významně vyšší hodnoty u nemocných s poruchou renální funkce, tj. v podstadiu B. Naopak hodnoty pod dolní hranicí normálního rozmezí byly zjištěny v souboru s MGNV u 1/ 3 jedinců, zatímco v souboru s MM pouze u 1/ 10 nemocných. Podstatná odlišnost sérových hladin OPN u MGNV přináší navíc v případě výrazně zvýšené hodnoty (v naší studii > 288 ng/ ml u 16 % pacientů s MM) i další diferenciálně diagnostický potenciál.

Mezi nálezy odlišující MGNV od MM patří i hustota kapilární sítě v KD, neboť MGNV je považována za stav „preangiogenní“, zatímco MM za stav „vaskulární“, v němž stupeň angiogeneze je kritickým mechanizmem v patogenezi MM [11,36]. Endostatin (ES), C  koncový proteolytický fragment kolagenu XVIII, je specifický endogenní inhibitor angiogeneze nacházející se v bazální zóně membrány cév, který vstupuje do interakce s různými molekulami endoteliálních buněk, což vede v důsledku inhibice anti apoptotických proteinů Bcl  2 a Bcl  XI k jejich apoptóze. ES je vytvářen endotelovými buňkami a s ostatními proangiogenními a antiangiogenními faktory se podílí na udržování angiogenní rovnováhy s přiměřenou tvorbou cévních struktur [37,38]. ES inhibuje novotvorbu cév, což vede spolu se stabilizací cévní stěny k útlumu nádorového růstu, je proto považován za negativní bio­marker nádorové progrese [38]. Úloha ES u MM je doposud nejasná, neboť této problematice byla věnována doposud jen nedostatečná pozornost [12]. I když hodnoty ES v séru byly u MGNV poněkud nižší nežli ve 2. a 3. stadiu MM (dle D  S i dle ISS), vyznělo srovnání statisticky nevýznamně, přičemž medián ES ve stadiu 1 (asymptomatická fáze MM) byl s hodnotou u MGNV téměř totožný. Frekvence výskytu zvýšených hodnot ES byla u MGNV podstatně nižší nežli u MM, přičemž u 1/ 10 nemocných s MM převyšovala naměřená hodnota ES nejvyšší hodnotu zjištěnou u MGNV (328,4 ng/ ml). Rozbor naší sestavy prokázal vysoce význačně zvýšenou hodnotu mediánu ES u jedinců s MGNV oproti nemocným s myelomem podmíněnou poruchou renální funkce (podstadium B dle D  S).

MIP 1α a MIP 1β jsou pluripotentní chemokiny mající významnou roli v bio­logii, patogenezi a klinickém obraze MM [24,39]. Uplatňují se v diferenciaci OKL z preosteoklastických buněk stromatu, a tím i na osteoklastické resorpci a rozvoji MKN, podílejí se i na útlumu syntézy imunoglobulinů. Zatímco MIP 1α je potentní inhibitor erytropoézy, MIP 1β indukuje apoptózu pre B buněk [40,41]. Biologické účinky MIP 1α jsou regulovány prostřednictvím FGFR3 (receptor č. 3 fibroblastového růstového faktoru) a spojeny s aktivací RAS  MAPK signální dráhy, což mj. ovlivňuje proliferaci a přežití myelomových buněk, rychlost nádorového růstu a celkové přežívání nemocných [42]. Vysoká exprese MIP 1α v myelomových buňkách byla prokázána u 59 %, střední u 13 % a chybějící u 28 % nemocných s MM, a to s dobrou korelací k hladině v séru i k denzitě kapilární sítě v KD [43]. Chemokiny MIP 1α i MIP 1β mají úzký vztah k tíži MKN (24,40,41), projevující se mj. i vysokou sekrecí MIP 1α a MIP 1β. V určitém souladu se závěry Terpose [44], který zaznamenal chybějící expresi MIP 1α v plazmocytech u MGNV vyznělo i naše zjištění, že u žádného jedince s MGNV nebyla zjištěna zvýšená hodnota v séru a prokázána statisticky významně nižší hodnota MIP 1α u MGNV nežli ve stadiu 3 (dle D  S i dle ISS), nikoliv ale ve stadiích 1 a 2. Významně odlišná, prakticky 2krát zvýšená byla rovněž hladina mediánu MIP 1α u nemocných s projevy myelomové renální choroby (podstadium B dle D  S). Zcela nepřínosně ale vyznělo hodnocení sérové hladiny MIP 1β, jehož hladiny se u MGNV a v jednotlivých stadiích i podstadiích MM nelišily, a zvýšené hodnoty byly zaznamenány pouze u velmi nízkého počtu nemocných.

Angiogenin, tento neglykosylovaný polypeptid patřící do skupiny ribonukleáz s angiogenní aktivitou, se uplatňuje v procesu nádorového růstu, hojení kostí i u dalších patologických stavů, je exprimován buňkami endotelu cév, fibroblasty, lymfocyty i ně­kte­rými nádorovými buňkami. V procesu angiogeneze se prostřednictvím stimulace aktivátoru tkáňového plazminogenu s tvorbou plazminu podílí na degradaci membránového lamininu a fibronektinu, což vede k narušení bazální membrány cév s následnou migrací endoteliálních buněk v průběhu neovaskularizace. U primární makroglobulinemie koreluje výše ANG v séru s klinickým obrazem. Prakticky jediné předchozí sdělení věnované poměrům u MM prokázalo jeho zvýšenou hladinu (spolu s vaskulárním endotelovým růstovým faktorem a angiopoetinem) u nemocných s MM s významným poklesem po absolvování léčby [44]. V námi analyzovaném souboru byla sérová hladina ANG zvýšena u 42 % nemocných s MM, avšak i u 20 % jedinců s MGNV, přičemž mediány a rozmezí naměřených hodnot byly velmi blízké a lišily se pouze při srovnání MGNV se stadiem 2 (dle ISS) a podskupinou nemocných s poruchou renální funkce (podstadium B dle D  S).

Interleukin 17, tento disulfidický homodimer vytvářený aktivovanými paměťovými T buňkami, je považován za prostředníka mezi imunitním a hematopoetickým systémem. Stimuluje tvorbu IL 6, ICAM a dalších působků v elementech mikroprostředí KD, přičemž produkce IL 17 v KD nemocných s MM T pomahačskými lymfocyty je zprostředkována dendritickými buňkami. Kostní dřeň nemocných s MM obsahuje na rozdíl od jedinců s MGNV vysoký podíl Th  17- 1 buněk s koexpresí IL 17 a IFN  γ [45], vstupujících do interakce s apoptotickými myelomovými elementy. Přes tyto vztahy naše analýza neodhalila žádné zřejmé odlišnosti v sérových hladinách u MGNV a MM, a to jak z hlediska frekvence zvýšených hodnot, tak i z hlediska sérových koncentrací u obou srovnávaných stavů a mezi jednotlivými stadii pokročilosti MM.

Závěr

Z provedené analýzy vyplývá, že rozšíření IMWG kritérií o ukazatele, které by obohatily diagnostiku MGNV a iniciální stadia MM, zůstává i nadále problém, a to zřejmě i proto, že mezi MGNV a iniciální fází MM existuje plynulá linie přechodných stavů s různou mírou neoplastické transformační proměny. Z 10 analyzovaných ukazatelů neprokázal žádný s výjimkou osteopontinu klinicky použitelnou míru rozdílnosti, použitelnou v diferenciální diagnostice mezi MGNV a asymptomatickou formou MM. Nadějný diskriminační potenciál prokázaly výsledky hodnocení osteopontinu s významně zvýšenými hodnotami u 31,5 % nemocných s MM oproti 3 % s MGNV, a to ve všech stadiích MM dle ISS, nikoliv ale mezi MGNV a stadiem 1 dle D  S. K diferenciaci přispívá i výskyt subnormálních hodnot OPN u 35 % jedinců s MGNV oproti 10 % pacientů s MM. Jistým přínosem pro odlišení MGNV od MM je rovněž i přítomnost vysokých hodnot OC (> 49,9 ng/ ml), OPN (> 288 ng/ ml) a ES (> 328,4 ng/ ml), tj. hodnot převyšujících nejvyšší naměřenou sérovou koncentraci v souboru s MGNV, uvedený nález se ovšem týká pouze úzkého, asi 10% počtu nemocných. Za přínosné nutno považovat potvrzení úlohy OPN, MIP 1α a ES v patobio­logii MM, jejichž sérové hodnoty byly v pokročilých stadiích MM významně vyšší nežli u MGNV a v iniciální, asymptomatické fázi MM. Nelze pominout ani zjištění, že u nemocných s projevy renálního postižení s retencí dusíkatých látek (podstadium B) byly význačně vyšší sérové koncentrace IGF 1, OPN, ES, MIP 1α a ANG. Ze studie tedy vyplynulo, že analýza poměrně snadno analyticky dostupných sérových ukazatelů není z hlediska diskriminačního potenciálu mezi MGNV a iniciální fází MM příliš perspektivní, neboť jde o ukazatele odvozené, nevystihující zásadní rozdíly mezi MGNV a MM. Budoucí studie se musí orientovat na analýzy založené na použití molekulárně bio­logických metod, techniky genové expresní analýzy či proteomiky.

Podpora IGA MZ ČR NR 9500, NR 9489, VVZ 6198959205.

prof. MU Dr. Vlastimil Ščudla, CSc.
www.fnol.cz
e-mail: vlastimil.scudla@fnol.cz

Doručeno do redakce: 30. 4. 2010


Zdroje

1. Urashima M, Chen BP, Chen S et al. The development of a model for the homing of multiple myeloma cells to human bone marrow. Blood 1997; 90: 754– 765.

2. Hideshima T, Bergsagel PL, Kuehl WM et al. Advances in bio­logy of multiple myeloma: clinical applications. Blood 2004; 104: 607– 618.

3. International Myeloma Working Group. Criteria for the clasification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749– 757.

4. Ščudla V, Budíková M, Petrová P et al. Analýza sérových hladin vybraných bio­logických ukazatelů u monoklonální gamapatie nejistého významu a mnohočetného myelomu. Klin Onkol 2010; 23: 171–181.

5. Ščudla V, Budíková M, Pika T et al. Srovnání sérových hladin vybraných bio­logických působků u monoklonální gamapatie nejistého významu a mnohočetného myelomu. Čas Lék Čes 2009; 148: 315– 322.

6. Scudla V, Pika T, Budiková M et al. The importance of serum levels of selected bio­logical parameters in the diagnosis, staging and prognosis of multiple myeloma. Neoplasma 2010; 57: 102– 110.

7. Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer 1975; 36: 842– 854.

8. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412– 3420.

9. Hájek R, Adam Z, Maisnar V et al. Česká myelomová skupina. Souhrn doporučení 2009 „Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu“. Transfuze Hematol Dnes 2009; 15 (Suppl 2): 1– 80.

10. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factor for progression. Br J Haematol 2007; 139: 730– 743.

11. Vacca A, Ria R, Ribatti D et al. A paracrine loop in the vascular endothelial growth factor pathway triggers tumor angiogenesis and growth in multiple myeloma. Haematologica 2003; 88: 176– 185.

12. Pour L, Hájek R, Buchler T et al. Angiogeneze a antiangiogenní terapie u nádorů. Vnitř Lék 2004; 50: 930– 938.

13. Corso A, Arcaini L, Mangiacavalli S et al. Biochemical markers of bone disease in asymptomatic early stage multiple myeloma. A study on their role in identifying high risk patients. Haematologica 2001; 86: 394– 398.

14. Fonseca R, Trendle MC, Leong T et al. Prognostic value of serum markers of bone metabolism in untreated multiple myeloma patients. Br J Haematol 2000; 109: 24– 29.

15. Abildgaard N, Bentzen SM, Nielsen JL et al. Nordic Myeloma Study Group (NMSG). Serum markers of bone metabolism in multiple myeloma: Prognostic value of the carboxy‑terminal telopeptide of type I collagen (ICTP). Br J Haematol 1997; 96: 103– 110.

16. Laroche M, Attal M, Dromer C et al. Bone remodelling in monoclonal gammopathies of uncertain significance, symptomatic and nonsymptomatic myeloma. Clin Rheumatol 1996; 15: 347– 352.

17. Alexandrakis MG, Passam FH, Malliaraki N et al. Evaluation of bone disease in multiple myeloma: a correlation between bio­chemical markers of bone metabolism and other clinical parameters in untreated multiple myeloma patients. Clin Chim Acta 2002; 325: 51– 57.

18. Carlson K, Larsson A, Simonsson B et al. Evaluation of bone disease in multiple myeloma: a comparison between the resorption markers urinary deoxypyridinoline/ creatinine (DPD) and serum ICTP, and an evaluation of the DPD/ osteocalcin and ICT/ osteocalcin ratios. Eur J Haematol 1999; 62: 300– 306.

19. Abildgaard N, Glerup H, Rungby J et al. Biochemical markers of bone metabolism reflect osteoclastic and osteoblastic activity in multiple myeloma. Eur J Haematol 2000; 64: 121– 129.

20. Woitge HW, Horn E, Keck AV et al. Biochemical markers of bone formation in patients with plasma cell dyscrasias and benign osteoporosis. Clin Chem 2001; 47: 686– 693.

21. Bataille R, Chappard D, Klein B. Mechanisms of bone lesions in multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6: 285– 295.

22. Terpos E. Biochemické markery kostního metabolismu u mnohočetného myelomu. Cancer Treat Rev 2006; 32 (Suppl 1): 15– 19.

23. Bataille R, Delmas PD, Chappard D et al. Abnormal serum bone GLA protein levels in multiple myeloma: crucial role of bone formation and prognostic implications. Cancer 1990; 66: 167– 172.

24. Heider V, Fleissner C, Zavrski I et al. Bone markers in multiple myeloma. Eur J Cancer 2006; 42: 1544– 1553.

25. Fraser WD, Logue FC, Gallacher SJ et al. Direct and indirect assessment of the parathyroid hormone response to pamidronate therapy in Paget’s disease of bone and hypercalcaemia of malignancy. Bone Miner 1991; 12: 113– 121.

26. Renzulli MR, Terragna C, Testoni N et al. Insulin‑like growth factor 1 (IGF‑1) is overexpressed in multiple myeloma plasma cells (PC) and regulates the expression of the IGF‑1 receptor. Haematologica 2006; 91: 87.

27. Menu E, van Valckenborgh E, van Camp B et al. The role of the insulin‑like growth factor 1 receptor axis in multiple myeloma. Arch Physiol Biochem 2009; 115: 49– 57.

28. Hsu JH, Shi Y, Krajewski S et al. The AKT kinase is activated in multiple myeloma tumor cells. Blood 2001; 98: 2853– 2855.

29. Greco C, Vitelli G, Vercillo G et al. Reduction of serum IGF‑1 levels in patients affected with monoclonal gammopathies of undetermined significance or multiple myeloma. Comparison with bFGF, VEGF and k‑ ras gene mutation. J Exp Clin Cancer Res 2009; 28: 35.

30. Robbiani DF, Colon K, Ely S et al. Osteopontin dysregulation and lytic bone lesions in multiple myeloma. Hematol Oncol 2007; 25: 16– 20.

31. Gravallese EM. Osteopontin: a bridge between bone and the immune system. J Clin Invest 2003; 112: 147– 149.

32. Johnston NI, Gunasekharan VK, Ravindranath A et al. Osteopontin as a target for cancer therapy. Front Biosci 2008; 13: 4361– 4372.

33. Stifter S, Valkovic T, Nacinovic‑ Duletic et al. Vascular endothelial growth factor, osteopontin and NF‑ κB/ P65 expression in multiple myeloma. Haematologica 2008; 93: 80.

34. Saeki Y, Mima T, Ishii T et al. Enhanced production of osteopontin in multiple myeloma: clinical and pathogenic implications. Br J Haematol 2003; 123: 263– 270.

35. Standal T, Hjorth‑ Hansen H, Rasmussen T et al. Osteopontin is an adhesive factor for myeloma cells and is found in increased levels in plasma from patients with multiple myeloma. Haematologica 2004; 89: 174– 182.

36. Rajkumar SV, Mesa RA, Fonseca R et al. Bone marrow angiogenesis in 400 patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance, multiple myeloma, and primary amyloidosis. Clin Cancer Res 2002; 8: 2210– 2216.

37. Pour L, Svachova H, Adam Z et al. Pretreatment hepatocyte growth factor and thrombospondin‑1 levels predict response to high‑dose chemotherapy for multiple myeloma. Neoplasma 2010; 57: 29– 34.

38. Ergün S, Kilic N, Wurmback JH et al. Endostatin inhibits angiogenesis by stabilization of newly formed endothelial tubes. Angiogenesis 2001; 4: 193– 206.

39. Terpos E, Politou M, Szydlo R et al. Serum levels of macrophage inflammatory protein‑1 a (MIP‑1α) correlate with the extent of bone disease and survival in patients with multiple myeloma. Br J Haematol 2003; 123: 106– 109.

40. Abe M, Hiura K, Wilde J et al. Role for macrophage inflammatory protein MIP‑1α and MIP‑1β in the development of osteolytic lesions in multiple myeloma. Blood 2002; 100: 2195– 2202.

41. Choi SJ, Cruz JC, Craig F et al. Macrophage inflammatory protein 1– a is a potential osteoclast stimulatory factor in multiple myeloma. Blood 2000; 96: 671– 675.

42. Lentzsch S, Gries M, Janz M et al. Macrophage inflammatory protein 1- a (MIP‑1α) triggers migration and signaling cascades mediating survival and proliferation in multiple myeloma (MM) cells. Blood 2003; 101: 3568– 3573.

43. Terpos E, Tasidou A, Roussou M et al. Increased expression of macrophage inflammatory protein‑1α on trephine bio­psies correlates with advanced myeloma, extensive bone disease and elevated microvessel density in newly diagnosed patients with multiple myeloma. Haematologica 2009; 94: 146.

44. Terpos E, Anagnostopoulos A, Kastritis E et al. The combination of bortezomib melphalan, dexamethasone and intermittent thalidomide (VMDT) is an effectie regimen for relapsed/ refractory myeloma and reduces serum levels of RANKL, MIP1A and angiogenic cytokines. Haematologica 2006; 91: 84.

45. Dhodapkar KM, Barbuto S, Matthews Pet al. Dendritic cells mediate the induction of polyfunctional human IL17- producing cells (Th17- 1 cells) enriched in the bone marrow of patients with myeloma. Blood 2008; 112: 2878– 2885.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se