Tumor srdce u gravidní pacientky


Cardiac tumor in a pregnant patient

Cardiac myxoma represents the most frequent cardiac tumor with a relatively low overall incidence. Clinical symptoms are hetereogeneous and therefore nonspecific. With regard to high success of the surgical treatment, early diagnosis is crucial. We present a case of cardiac myxoma in a pregnant woman, which was succesfully sugically removed.

Key words:
cardiac myxoma – pregnancy


Autoři: M. Třetina;  M. Hrdlička;  J. Ondrášek;  P. Němec;  M. Orban
Působiště autorů: Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, ředitel doc. MUDr. Petr Němec, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(1): 79-81
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Myxom představuje nejčastější primární srdeční nádor s relativně nízkou incidencí v populaci. Klinická symptomatologie pacientů s myxomem je různorodá a nespecifická. Vzhledem k dobré kurabilitě tohoto onemocnění je pro další prognózu pacientů zásadní včasná diagnostika. V kazuistice popisujeme myxom diagnostikovaný u pacientky ve druhém trimestru gravidity, který byl úspěšně operován.

Klíčová slova:
srdeční myxom – gravidita

Úvod

U těhotných žen se setkáváme s řadou kardiologických onemocnění, která různým způsobem modifikují těhotenství, porod a poporodní péči. Nejčastější je hypertenze s prevalencí 8–10 %. Z dalších onemocnění jsou to vrozené a získané srdeční vady, Marfanův syndrom, kardiomyopatie, tromboembolická nemoc. Ostatní kardiologická onemocnění v graviditě jsou velmi vzácná.

V průběhu těhotenství dochází za normálních podmínek k řadě změn v systémové hemodynamice. Nejvýznamnější změnu představuje vzestup cirkulujícího objemu krve (o 1,5–2 l) v důsledku stimulace systému renin‑angiotenzin‑aldosteron cirkulujícími estrogeny [1,2]. Další podstatnou změnou je zvýšení srdečního výdeje o 30–50 % podmíněné nárůstem jak tepového objemu, tak srdeční frekvence. Rovněž dochází k poklesu diastolického krevního tlaku při vytvoření nízkorezistenčního uteroplacentárního oběhu a při systémové vazodilataci tepenného řečiště. Veškeré změny systémové hemodynamiky se obvykle normalizují v průběhu 12–24 týdnů po porodu [3].

V důsledku těchto změn může v graviditě dojít k manifestaci různých kardiovaskulárních onemocnění (latentní chlopenní vady, kardiomyopatie, útvary v srdečních oddílech), které byly předtím nepoznány. V této kazuistice prezentujeme případ patologického útvaru v levé síni, který se klinicky manifestoval ve druhém trimestru gravidity.

Popis případu

22letá žena ve 24. týdnu gravidity byla přijata na naše pracoviště k došetření příčiny progredující dušnosti.

Dle anamnézy bylo předchorobí zcela negativní, pacientka se pravidelně s ničím neléčila a gravidita probíhala bez komplikací. První klinické symptomy se objevily ve 20. týdnu gravidity, kdy po prodělané viróze došlo k postupné progresi dušnosti a k palpitacím. Zpočátku pacientka nevěnovala klinickým obtížím větší pozornost v domnění, že jde o důsledek „zvětšujícího se obvodu břicha“. Progrese symptomatologie, kdy již byla dušná při chůzi po rovině a vleže na zádech, ji přivedla k ambulantnímu vyšetření. U spádového kardiologa bylo provedeno echokardiografické vyšetření, při kterém byl v levé síni zjištěn patologický nitrosrdeční útvar a pacientka byla odeslána na naše pracoviště k došetření a ke stanovení další strategie léčby.

Při fyzikálním vyšetření při přijetí byl přítomný systolicko‑diastolický šelest na mitrální chlopni a akcentovaná druhá srdeční ozva nad plicnicí. Příčinou palpitací byly supraventrikulární extrasystoly, které byly zachyceny při telemetrickém elektrokardiografickém záznamu. Při echokardiografickém vyšetření byl v levé síni verifikován ovoidní útvar o velikosti 5 × 4 cm, vycházející ze síňového septa a prolabující v diastole do dutiny levé komory (obr. 1). Výsledkem interference s aparátem mitrální chlopně byla významná kombinovaná mitrální vada (střední gradient 10 mm Hg, regurgitační volum 30 ml, regurgitační frakce 43 %, efektivní regurgitační ústí 0,23 cm2). Tlakový gradient na trikuspidální chlopni (73 mm Hg) svědčil pro těžší plicní hypertenzi. Na základě echokardiografického obrazu bylo vysloveno podezření na myxom levé síně. Po konzultaci s pacientkou a gynekologem bylo indikováno operační odstranění tumoru.

Myxom spojený stopkou se síňovým septem částečně obturující mitrální ústí.
Obr. 1. Myxom spojený stopkou se síňovým septem částečně obturující mitrální ústí.

Při operaci v mimotělním oběhu byla cestou pravé síně provedena excize části mezisíňového septa s nasedajícím tumorem, který byl velikosti 3,0 × 5,0 × 7,0 cm (obr. 2 a 3). Cípy mitrální chlopně byly jemné, blanité. Jedinou patologií byla dilatace anulu, která byla korigována implantací prstence Edwars č. 28. Septum bylo uzavřeno záplatou z perikardu. Operace i pooperační průběh byly zcela bez komplikací, včetně gynekologických kontrol plodu. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu myxomu. Kontrolní echokardiografické vyšetření před propuštěním prokázalo příznivý efekt operace – mitrální chlopeň byla bez významné vady, nebyly přítomny známky plicní hypertenze a síňové septum bylo intaktní.

Peroperační nález objemného myxomu levé síně.
Obr. 2. Peroperační nález objemného myxomu levé síně.

Myxom po extirpaci o velikosti 3 × 5 × 7 cm.
Obr. 3. Myxom po extirpaci o velikosti 3 × 5 × 7 cm.

Devátý pooperační den byla pacientka v celkově dobrém stavu propuštěna do domácí péče.

Diskuze

Myxom představuje nejčastější primární srdeční nádor, s typickou lokalizací v levé síni (s četností kolem 75 %), v pravé síni je lokalizován ve 20 %, vzácně se nachází v srdečních komorách nebo na chlopenním aparátu. Vyšší incidence tohoto tumoru je popisována u žen [4]. Průměrný věk pacientů při manifestaci myxomu je 50 let. V 10 % případů lze prokázat familiární výskyt, s častějším postižením mladších jedinců (průměrný věk manifestace je potom 20 let), mužů a v atypických lokalizacích.

Pacienti s myxomem jsou ohroženi především rozvojem akutního plicního otoku vyplývajícího z hemodynamického působení myxomu a dále potom embolizacemi či synkopou.

Léčba myxomů je chirurgická – totální exstirpace tumoru s velmi nízkým rizikem perioperačních komplikacích [5]. Po operaci je třeba pacienty nadále pravidelně kardiologicky sledovat, neboť existuje riziko recidivy onemocnění – 3 %. Riziko recidivy je vyšší u pacientů s familiárním výskytem [6,7].

Nepoznaný myxom by v pozdní graviditě, při porodu a v časném poporodním období mohl vést k až fatálním následkům pro matku i plod. Pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření je nezbytně nutná k volbě správného diagnostického algoritmu. Metodou volby v diagnostice patologických nitrosrdečních útvarů je vzhledem k dostupnosti, neinvazivitě a hlavně vysokému prostorovému rozlišení echokardiografické vyšetření.

Srdeční operace v průběhu gravidity jsou spojeny s vyšším rizikem pro matku i pro plod. Vzhledem k dokonalejšímu technickému vybavení umožňujícímu komplexní monitoraci a možnostem šetrného vedení anestezie a mimotělního oběhu je však toto riziko menší než u pouhé konzervativní léčby zjištěného srdečního onemocnění. Samozřejmostí je mezioborová spolupráce se specialisty v gynekologii. Literární zkušenosti s exstirpacemi myxomů se opírají většinou o kazuistická sdělení, větší soubory nemocných chybí [8–10].

Tato kazuistika popisuje případ úspěšně operovaného myxomu v levé síni zjištěného v průběhu gravidity, ukončené v plánovaném termínu fyziologickým porodem.

Doručeno do redakce: 19. 8. 2009

Přijato po recenzi: 5. 10.

MUDr. Martin Třetina

www.cktch.cz

e‑mail: martre@cktch.cz


Zdroje

1. Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ et al. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lipincott-Raven 1998: 797–816.

2. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Braunwald E et al. Heart disease. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders 1997: 1843–1863.

3. Král J. Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství. In: Aschermann M et al. Kardiologie. Praha: Galén 2004: 1357–1362.

4. Yoon DH, Roberts W. Sex distribution in cardiac myxomas. Am J Cardiol 2002; 90: 563–565.

5. Schaff HV, Mullany CJ. Surgery for cardiac myxomas. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 77–88.

6. Van Geodet HM, O’Brien DJ, Staples ED et al. Familial cardiac myxoma. Ann Thorac Surg 1992; 53: 419–424.

7. Farah MG. Familial cardiac myxoma. A study of relatives of patients with myxoma. Chest 1994; 105: 65–68.

8. Korbeľ M, Kanáliková K, Fischer V. Managment of intracavitary left atrium tumors during pregnancy – two case reports. Zentralbl Gynakol 2001; 123: 590–512.

9. Mann MS, Cossham PS, Baker JL. Left atrial myxoma in the second trimester of pregnancy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 592–593.

10. Agarwal AK, Venugopalan P. Dizziness during pregnancy due to cardiac myxoma. Saudi Med J 2004; 25: 795–797.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se