Hypokalemická periodická paralýza u pacientů s hypertyreózou


Hypoglycaemic periodic paralysis in hyperthyroidism patients

Hypokalemic periodic paralysis (HPP) is a rare disorder characterised by acute, potentially fatal atacks of muscle weakness or paralysis. Massive shift of potassium into cells is caused by elevated levels of insulin and catecholamines in the blood. Hypophosphatemia and hypomagnesemia may be also present. Acidobasic status usually is not impaired. HPP occurs as familiar (caused by ion channels inherited defects) or acquired (in patients with hyperthyroidism). On the basis of two clinical cases we present a review of hypokalemic periodic paralysis in hyperthyroid patients. We discuss patogenesis, clinical and laboratory findings as well as the principles of prevention and treatment of this rare disorder.

Key words:
hyperthyroidism – hypokalemia – hypokalemic periodic paralysis


Autoři: J. Kratochvíl;  J. Masopust;  V. Martínková;  J. Charvát
Působiště autorů: Jednotka intenzivní metabolické péče Interní kliniky 2. lékařské fakulty UK a FN Motol Praha, přednosta prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2008; 54(11): 1100-1101
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Hypokalemická periodická paralýza (hypokalemic periodic paralysis – HPP) je málo častá porucha charakterizovaná akutními, potenciálně fatálními atakami svalové slabosti. U disponovaných jedinců dochází účinkem katecholaminů či inzulinu k masivnímu přesunu kaliových iontů do buněk a plazmatická hladina kalia klesá pod 2,5 mmol/l. Současně může být přítomna i hypofosfatemie a hypomagnesemie, přičemž parametry acidobazické rovnováhy nebývají narušeny. Hypokalemická periodická paralýza se vyskytuje jako familiární na podkladě vrozeného defektu iontových kanálů a získaná – u pacientů s hypertyreózou. V práci popisujeme hypokalemickou periodickou paralýzu u pacientů s hypertyreózou na pozadí 2 případů z praxe. V diskuzi prezentujeme současné názory na patogenezi, klinické projevy, principy léčby a prevence této nepříliš známé poruchy.

Klíčová slova:
hypertyreóza – hypokalemie – hypokalemická periodická paralýza

Úvod

Hypokalemická periodická paralýza je v našich podmínkách zřídka se vyskytující, a proto málo známou komplikací hypertyreózy. Má mnoho společného s familiární periodickou paralýzou, zajímavý je její častější výskyt v asijské populaci, zejména mezi čínskými a japonskými muži. Na pozadí 2 případů z klinické praxe popisujeme hypokalemickou periodickou paralýzu u pacientů s hypertyreózou, prezentujeme patogenezi, klinické projevy, principy léčby a prevence této nepříliš známé poruchy.

Kazuistika 1

34letý Číňan léčený pro hypertyreózu na podkladě autoimunitní tyreoiditidy, v minulosti již vyšetřován pro periodickou hypokalemickou paralýzu, byl přijat na jednotku intenzivní metabolické péče pro svalovou slabost. Ta se u něj objevila (stejně jako při podobných atakách v minulosti) ráno po probuzení a znemožňovala mu jakýkoliv pohyb. Vstupní kalemie byla 1,8 mmol/l, parametry acidobazické rovnováhy nebyly tangovány. Hladiny tyroidálních hormonů potvrdily diagnózu hypertyreózy (TSH 0,004 mIU/l, fT4 37,81 pmol/l, fT3 13,66 pmol/l). Zahájili jsme substituci kalia – roztok KCl intravenózně, posléze ve formě tablet. K normalizaci kalemie došlo za 14 hod po podání celkem 130 mmol kalia. K terapii tyreostatiky jsme přidali neselektivní beta‑blokátor. Na této terapii se stav nemocného promptně rekompenzoval. Po 2 dnech hospitalizace na lůžku intenzivní péče byl pacient v dobré kondici přeložen na standardní lůžko a odtud po dalších 2 dnech předán ke sledování do endokrinologické ambulance.

Kazuistika 2

42letá astmatička léčená pro blíže nespecifikovanou hypertyreózu, která vynechala na několik dní pravidelnou medikaci včetně tyreostatik, byla přijata pro progredující svalovou slabost. Večer před přijetím pociťovala slabost svalů dolních končetin, po probuzení nemohla vstát z lůžka, neudržela moč. Z laboratorního nálezu nás zaujala závažná hypokalemie (2,25 mmol/l) bez poruchy acidobazické rovnováhy. Koncentrace kalia v moči byla nízká (11 mmol/l), ostatní vstupní laboratorní nález nebyl pozoruhodný. Zahájili jsme substituci kalia kontinuální infuzí koncentrovaného roztoku KCl do centrální žíly, během 18 hod se kalemie normalizovala, celkem jsme podali 250 mmol kalia. Podrobné laboratorní vyšetření ukázalo progresi hypertyreózy (TSH 0,010 mIU/l, fT4 36,05 pmol/l, fT3 11,58 pmol/l), do medikace jsme proto vrátili tyreostatika (Carbimazol 5 mg 4krát denně). Neselektivní beta‑blokátor jsme nenasadili vzhledem k anamnéze bronchiálního astmatu a přítomnému spastickému poslechovému nálezu na plících. Po 2 dnech hospitalizace na jednotce intenzivní metabolické péče jsme pacientku v dobré kondici přeložili na standardní oddělení s doporučením zklidnění toxikózy a časné tyreoidektomie.

Diskuze

Hypokalemická periodická paralýza (hypokalemic periodic paralysis – HPP) je málo častá porucha charakterizovaná akutními, potenciálně fatálními atakami svalové slabosti až paralýzy, která může postihnout i dýchací svaly. Jejím projevům předchází většinou vyšší přísun Na+ nebo stres, fyzická zátěž či jídlo bohaté na karbohydráty, tedy situace spojené s uvolněním katecholaminů a inzulinu [1,2]. Jejich účinkem dochází k masivnímu přesunu kaliových iontů do buněk a plazmatická hladina kalia klesá pod 2,5 mmol/l. Hypokalemie je často doprovázena hypofosfatemií a hypomagnesemií, které vznikají podobným mechanizmem [3]. Parametry acidobazické rovnováhy přitom nejsou narušeny. Závažná hypokalemie ohrožuje nemocného na životě rizikem vzniku maligní arytmie [4]. Hypokalemická periodická paralýza se vyskytuje jako familiární a získaná – u pacientů s hypertyreózou.

Familiární hypokalemická periodická paralýza (familial periodic paralysis – FPP) je autozomálně dominantně dědičná, s neúplnou penetrancí (80 % u žen a 100 % u mužů). U většiny postižených je za ni odpovědná mutace v genu pro α-1 podjednotku dihydropyridin‑senzitivního kalciového kanálu (gen CACNA1S) nebo defektní gen kódující strukturu napěťově řízeného sodíkového kanálu (gen SN4A) [1,5–7].

Hypokalemická periodická paralýza při hypertyreóze (thyrotoxic periodic paralysis – TPP) je velmi podobná FPP, její patofyziologická podstata není však dosud zcela objasněna. TPP se vyskytuje více u mužů, zejména mezi Číňany a Japonci – podle publikovaných prací je přítomna až u 20 % čínských mužů s tyreotoxikózou [1,8]. V této populaci byla také podrobněji zkoumána.

Hypokalemizující efekt katecholaminů a inzulinu je potencován nadbytkem tyroidálních hormonů, které zvyšují aktivitu Na-K-ATPázy, přičemž bylo prokázáno, že u hypertyreózních pacientů s periodickou paralýzou je její aktivita vyšší než u pacientů bez anamnézy epizod svalové slabosti [9]. Zvýšená aktivita Na-K-ATPázy se jistě spolupodílí na vzniku hypokalemie. Genetická predispozice pro tyreotoxickou hypokalemickou periodickou paralýzu není dosud zcela objasněna, byť byla popsána asociace polymorfizmu genu kódujícího α-1 podjednotku dihydropyridin‑senzitivního kalciového kanálu s TPP [4]. Předpokládá se, že tato genetická odlišnost v eutyreoidním stavu nezpůsobuje potíže a projeví se až v podmínkách akcentovaných hypertyreózou [1].

Pro úplnost zmiňme i normokalemickou tyreotoxickou paralýzu, jejíž projevy mohou být snadno zaměněny za svalovou slabost jiné příčiny – hyperventilace, syndrom Guillain‑Barré, myastenia gravis, bo-tulismus aj. [10]. Patofyziologické podklady této poruchy nejsou zcela jasné.

Léčba a prevence

Po laboratorním potvrzení hypokalemie by měla následovat substituce kalia. Kalemie musí být monitorována i vzhledem k možnosti rozvoje postterapeutické hyperkalemie, kdy po zklidnění vyvolávající příčiny dochází k zpětnému přesunu kalia extracelulárně [3,8]. Kalium by nemělo být podáváno v roztocích glukózy, která dále zvyšuje uvolňování inzulinu.

Prevence hypokalemických epizod spočívá v navození eutyreózy a podávání beta‑blokátoru – lékem volby je neselektivní beta‑blokátor [2] (metipranolol v podmínkách ČR), účinkující i na beta‑2 receptory, za podmínky dodržení obecně známých kontraindikací. Další modality preventivního působení zahrnují perorální podávání kalia či kalium šetřících diuretik a nízkosacharidovou dietu [2,11]. Zcela zásadním krokem v prevenci i léč-bě je pochopitelně navození eutyreózy.

Závěr

Na příkladu dvou pacientů z praxe demonstrujeme klinický obraz, patofyzio-logii a principy prevence a léčby hypokalemické periodické paralýzy u pacientů s tyreotoxikózou. Vzhledem k závažnosti této poruchy, které se zatím nedostalo v české odborné literatuře větší publicity, považujeme za důležité na ni upozornit a formulovat následující doporučení: u pacientů se svalovou slabostí je na místě pátrat po známkách hypertyreózy a vyšetřit mineralogram.

Vzhledem ke globalizujícím se podmínkám a rostoucím nárokům na zohlednění multikulturních aspektů poskytované péče doporučujeme – s vědomím vyššího výskytu HPP u čínských a japonských mužů – pomyslet na tuto diagnózu u každého Asiata s akutní svalovou slabostí, zvláště pak, jedná‑li se o mladého muže.

MUDr. Jaroslav Kratochvíl

www.fnmotol.cz

e‑mail: jaroslavkratochvil@hotmail.com

Doručeno do redakce: 21. 2. 2008

Přijato po recenzi: 8. 7. 2008


Zdroje

1. Fontaine B et al. Periodic paralysis and voltage-gated ion channels. Kidney Int 1996; 49: 9–18.

2. Ober KP. Thyrotoxic periodic paralysis in the United States. Report of seven cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1992; 71: 109.

3. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med 1999; 159: 601–606.

4. Kung AW et al. Association of novel single nucleotide polymorphisms in the calcium channel alpha 1 subunit gene (Ca(v)1.1) and thyrotoxic periodic paralysis. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1340–1345.

5. Ptacek LJ et al. Dihydropyridine receptor mutations cause hypokalemic periodic paralysis. Cell 1994; 77: 863–868.

6. Wang Q et al. Novel CACNA1S mutation causes autosomal dominant hypokalemic periodic paralysis in a Chinese family. J Mol Med 2005; 83: 203–208.

7. Sternberg D et al. Hypokalaemic periodic paralysis type 2 caused by mutations at codon 672 in the muscle sodium channel gene SCN4A. Brain 2001; 124: 1091.

8. Ko GT et al. Thyrotoxic periodic paralysis in a Chinese population. QJM 1996; 89: 463–468.

9. Chan A et al. In vivo and in vitro sodium pump activity in subjects with thyrotoxic periodic paralysis. BMJ 1991; 303: 1096–1099.

10. Wu CC et al. An unrecognized cause of paralysis in ED: thyrotoxic normokalemic periodic paralysis. Am J Emerg Med 2003; 21: 71–73.

11. Kim JB, Lee KY, Hur JK A. Korean family of hypokalemic periodic paralysis with mutation in a voltage-gated calcium channel (R1239G). J Korean Med Sci 2005; 20: 162–165.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 11

2008 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se