Jsme schopni léčit chronickou fibrilaci síní katetrizační cestou? - editorial


Autoři: J. Kautzner
Působiště autorů: Klinika kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha, přednosta prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(3): 220-222
Kategorie: Editorial

Fiala M et al. Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni. Ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř Lék 2007; 53(3): 231-241.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou tachyarytmií v běžné klinické praxi. Epidemiologická data přitom ukazují, že incidence této arytmie je neustále na vzestupu. Kromě snížené kvality života mají tito nemocní dvojnásobně vyšší mortalitu ze srdečních příčin a bez antikoagulační léčby až 5násobně vyšší riziko mozkové příhody. V případě nedostatečné kontroly frekvence komor může dojít k rozvoji kardiomyopatie navozené arytmií. FS proto představuje významnou finanční zátěž pro zdravotnické systémy jednotlivých zemí [1].

Přestože je medikamentózní léčba dosud hlavním pilířem terapie FS, existuje řada případů, kdy tato terapie selhává nebo je provázena nežádoucími účinky [2]. Z tohoto důvodu se v posledních létech rozvíjejí nefarmakologické postupy cílené na „vyléčení“ FS.

Díky pionýrské práci skupiny z Bordeaux, kterou vede Michel Haissaguerre, byl popsán převažující mechanizmus spouštění FS ve formě fokálních zdrojů v myokardiálních rukávech obklopujících plicní žíly [3]. Bylo také ověřeno, že jejich cílená katetrizační ablace může arytmii zcela vyléčit. Následné anatomické studie skutečně potvrdily předchozí pozorování o časté přítomnosti rukávů síňové svaloviny okolo plicních [4,5]. Naše pozorování ukázalo poprvé, že zmíněné rukávy jsou delší v horních plicních žílách u nemocných s FS oproti populaci pacientů bez FS [5]. Nedávno publikovaná práce v těchto rukávech dokonce ověřila přítomnost specializovaných buněk převodního systému [6]. Tato pozorování oživila mnoho let starou hypotézu Sira Thomase Lewise o fokálním mechanizmu vzniku FS [7]. Po relativně krátkém období provádění fokálních ablací v proximálních úsecích plicních žil přišli Haissaguerre et al s konceptem selektivní elektrické izolace arytmogenních nebo dokonce všech plicních žil [8]. Postupně se objevila řada modifikací této strategie, často za použití trojrozměrných mapovacích systémů. U nemocných s převažující paroxyzmální formou arytmie a chyběním významného strukturního postižení srdce dosahuje úspěšnost v odstranění arytmie 66-85 % [9-11]. Tyto výsledky potvrzují, že v případě paroxyzmálních forem FS hraje převažující úlohu fokální mechanizmus.

Role katetrizační ablace v léčbě chronických forem FS je podstatně méně jasná. Podle řady nepřímých důkazů se zdá, že mechanizmus chronické FS je složitější než u paroxyzmálních forem. Hlavní roli zde hraje zřejmě substrát pro udržení arytmie. Svědčí pro to především zkušenosti získané s prováděním chirurgické ablace FS prostřednictvím operace „bludiště“ [12,13]. V tomto smyslu byla v poslední době navržena celá řada katetrizačních technik, které by měly ovlivnit kromě izolace plicních žil právě onen substrát. Navazují tak na zkušenosti z pionýrských dob, kdy byla dlouhodobě perzistující FS přerušena až v 53 % případů při komplexním výkonu, který měl napodobit sérií lineárních lézí v levé síní chirurgickou operaci „bludiště“ [14]. Široce obkružující ablace okolo ostií plicních žil (bez nároku na jejich úplnou elektrickou izolaci) spolu s dalšími liniemi v levé síní vedla k ukončení perzistující FS pouze v necelých 40 % případů [15]. Nademanee et al popsali ukončení perzistující FS v 63 % případů, kdy použili techniku směřující k modifikaci arytmogenního substrátu - ablaci pouze v místech záznamu frakcionovaných signálů při FS [16]. Při tomto výkonu nebyly izolovány plicní žíly a ablace byla prováděna podle výskytu frakcionované elektrické aktivity i v pravé síní nebo v koronárním sinu.

Kombinovaným využitím výše uvedených technik při ablaci dlouhotrvající nebo chronické FS se začala v poslední době zabývat některá centra. Jednu z prvních publikací na toto téma přineslo centrum z Bordeaux, které je od počátku na čele v rozvoji ablačních strategií pro FS. Haissaguerre et al [17,18] prokázali, že dlouhodobě perzistující FS lze u mnoha nemocných ukončit za použití postupné katetrizační ablace. U 60 nemocných (průměrný věk 53 ± 9 let) prováděli katetrizační ablaci v náhodné sekvenci v levé síní. Ablační strategie zahrnovala izolaci plicních žil, izolaci dalších hrudních žil (koronární sinus nebo horní dutá žíla) a ablaci v okrscích levé síně s frakcionovanými nebo rychlou délkou cyklu. Pokud arytmie při ablaci neskončila, následovalo ještě provedení linie na stropě levé síně a linie napříč tzv. mitrálním istmem (od mitrální chlopně k levé dolní plicní žíle). Po každém kroku byl efekt ablace posuzován podle ovlivnění délky cyklu arytmie v koronárním sinu a v levém oušku. V případě přechodu do pravidelné síňové tachykardie byly použity standardní techniky mapování aktivační sekvence a mapování pomocí tzv. entrainmentu (stimulace z katétru v daném místě o kratší délce cyklu, než je délka cyklu arytmie s cílem ověřit, zda se dané místo účastní v okruhu reentry). FS skončila při ablaci u 52 nemocných (87 %). Pouze v 7 případech přešla ihned do sinusového rytmu, zatímco u zbývajících 45 nemocných tomu bylo po ablaci 1-6 síňových tachykardií (celkem 87 síňových tachykardií), do kterých se při postupné ablaci FS transformovala. Tato konverze byla předcházena prodloužením délky cyklu arytmie, obvykle při ablaci na přední stěně levé síně, v koronárním sinu nebo v oblasti junkce mezi síní a plicními žílami. Fokální původ síňové tachykardie byl ověřen v 38 případech. Zbývající arytmie byly původu reentry, okruh zahrnoval strop levé síně, kavotrikuspidální nebo mitrální istmus. Pacienti, u kterých nebyla FS zrušena, při ablaci vykazovali významně kratší délku cyklu na počátku výkonu.

Jednou z dalších prací, která analyzovala výsledky katetrizační ablace chronické FS, byla studie anglických autorů [19]. Ti prezentovali výsledky katetrizační ablace u 42 nemocných, kteří měli po 8,4 měsících sledování sinusový rytmus v 76 % případů, ale pouze za cenu opakovaného výkonu u 22 nemocných (52 %). Ablační strategie využívala 3rozměrného mapovacího systému NAVx k provedení obkružující ablace okolo plicních žil, vytvoření lineárních lézí na mitrálním a trikuspidálním istmu a fokální ablace v místech frakcionovaných potenciálů. Italská skupina (Calo et al) referovala výsledky katetrizační ablace u 80 nemocných s perzistující (n = 43) nebo permanentní (n = 37) FS [20]. Pacienti byli randomizováni do 2 skupin - první měla provedenu ablaci okolo ostií plicních žil, ablaci mitrálního a kavotrikuspidálního istmu, zatímco druhá měla provedeny navíc interkavální linie v pravé síni spolu s izolací horní duté žíly. V průběhu více než ročního sledování mělo rekurence FS 39 % nemocných z první skupiny, na rozdíl od pouhých 19 % ze skupiny, kde byly prováděny ablace biatriálně. Hlavní práci věnovanou otázce strategie katetrizační ablace chronické FS publikovali počátkem letošního roku Oral et al [21]. Jde o popis kumulativních zkušeností ze 2 předních center (Michiganská univerzita v Ann Arbor a nemocnice Sv. Rafaela v Miláně). Celkem 146 nemocných (průměrný věk 57 ± 9 let) s chronickou FS (průměrné trvání 4 ± 4, resp. 5 ± 4 let) bylo randomizováno do 2 skupin: skupiny léčené amiodaronem (n = 69) a povolenými 2 elektrickými kardioverzemi v prvních 3 měsících léčby a skupiny (n = 77) léčené navíc obkružující ablací okolo vestibulů plicních žil. Na konci 12měsíčního sledování mělo sinusový rytmus bez antiarytmika plných 74 % nemocných ze skupiny léčené primárně ablací a 58 % pacientů ze skupiny kontrolní. Důležité je, že mezi 69 nemocnými z kontrolní skupiny prodělalo nakonec katetrizační ablaci do 1 roku 53 nemocných (77 %). Ze zbylých nemocných, kterým byl podáván amiodaron, měla sinusový rytmus pouhá 4 %. Pacienti léčení ablaci měli lepší kvalitu života a došlo u nich ke zmenšení velikosti levé síně.

Práce autorů Fiala et al [22], uveřejněná v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství, je další klíčovou prací na téma katetrizační ablace chronické FS. Autoři shrnují zkušenosti získané s vlastní modifikací strategie katetrizační ablace. Ta spočívá v izolaci plicních žil, provedení linií před ouškem levé síně, od fossa ovalis k pravostranným žílám, od pravé dolní žíly k mitrálnímu anulu, stropní linie a linie na mitrálním istmu. Výkon podstoupilo celkem 82 pacientů (průměrný věk 54 ± 10 let) s FS trvající 28 ± 28 měsíců, přičemž 90 % užívalo neúčinný amiodaron. V průběhu strukturovaného procesu ablace se podařilo nastolit sinusový rytmus u 43 (52 %) nemocných. U 38 pacientů bylo nejprve dosaženo organizace FS do síňové tachykardie. Ta byla obvykle terminována ablací na přední stěně síně před levým ouškem. Opakovanou ablaci podstoupilo celkem 27 (33 %) pacientů, z toho plných 25 mělo ablaci v levé síni. V průběhu sledování 17 ± 12 měsíců byl zaznamenán sinusový rytmus u 63 (77 %) nemocných, přičemž 21 (33 %) užívá některé z dříve neúčinných antiarytmik. U 23 nemocných byla v poablačním období zachycena přechodně síňová tachykardie, která se později neopakovala. Hlavní význam této práce spočívá v tom, že pacienti měli skutečně chronickou FS, trvající v průměru více než 2 roky a většina z nich byla předtím léčena neúčinně amiodaronem. Dále bylo potvrzeno, že význam vestibulů plicních žil pro udržování chronické FS je mnohem menší než u paroxyzmální formy. Arytmii se podařilo totiž ukončit pouze u 3 nemocných, kteří měli relativně krátkou anamnézu perzistence FS (8-14 měsíců). Výše uvedené výsledky potvrzují, že k úspěšné katetrizační ablaci chronické FS (tj. trvající skutečně 1 rok a více) je zapotřebí modifikovat podstatně substrát pro udržení arytmie. Potvrzují dále, že toho lze dosáhnout jednak ablací v místech, kde se kříží svalová vlákna přestupující na levou síň z hrudních žil (tj. kromě plicních žil také z koronárního sinu nebo horní duté žíly) a z oblasti levého ouška, a dále vytvořením lineárních lézí v oblasti stropu nebo na septu levé síně, případně na mitrálním istmu. V těchto místech lze obvykle při FS detekovat velmi krátké délky cyklu nebo frakcionované elektrogramy. Jejich postupnou ablací lze arytmii převést na pravidelnou síňovou tachykardii a tu poté ukončit buď cíleně (na základě výsledku detailního mapování) nebo empirickým pokračováním ve vytváření lineárních lézí.

Přes velmi slibné výsledky je zatím potřeba zdůraznit, že jde o velmi komplexní výkony, které vyžadují značné zkušenosti s prováděním katetrizačních ablací všeho druhu a zvláště zkušenosti s ablacemi v levé síni. Přestože byly tyto průkopnické práce provedeny na pracovištích s velkými zkušenostmi, nevyhnuly se výskytu závažných komplikací. Jejich výskyt dosáhl v práci Fialy et al 5 % - šlo o embolické komplikace, z nichž 2 bylo možno klasifikovat jako závažné. Haissaguerre et al popsali výskyt komplikací v 10 % případů, a to tamponádu srdeční, poškození bráničního nervu, disociaci aktivity levé síně od pravé a vznik plicního edému u pacienta s dysfunkcí levé komory [18]. Ostatní autoři s výjimkou Orala et al popsali výskyt komplikací v 1-5 % [23]. Kromě zmíněných byla zaznamenána ještě stenóza plicní žíly, retroperitoneální hematom a hemotorax.

Závěrem lze shrnout, že se katetrizační ablace chronické FS stává pomalu realitou. Přes svou komplexnost a nutnost opakování zhruba ve 30 % případů lze udržet sinusový rytmus v 70-80 % případů. Výkon vede k odstranění symptomů souvisejících s arytmií, zlepšení kvality života a restituci velikosti levé síně. Umožňuje u řady pacientů vysazení antiarytmické a antikoagulační léčby. To ve svém souhrnu může mít ekonomický dopad v porovnání se strategií zaměřenou na kontrolu frekvence nebo s ablací AV junkce a implantací kardiostimulátoru. Práce autorů Fiala et al [22] přispěla k tomuto procesu poznání významnou měrou.

Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC

www.ikem.cz

e-mail: josef.kautzner@medicon.cz

Doručeno do redakce: 18. 12. 2006


Zdroje

1. Kautzner J, Peichl P. Praktické aspekty léčby fibrilace síní: nefarmakologické postupy. Interní Med. 2004; 6: 194-199.

2. Roy D, Talajic M, Dorian P et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 913-920.

3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-666.

4. Saito T, Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in humans: anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 8: 888-894.

5. Kholová I, Kautzner J Anatomic characteristics of extensions of atrial myocardium into the pulmonary veins in subjects with and without atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1348-1355.

6. Perez-Lugones A, McMahon JT, Ratliff NB et al. Evidence of specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 8: 803-809.

7. Lewis T. The mechanism and graphic registration of the heart beat. 3rd Ed. London: Shaw 1925: 319-374.

8. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463-2465.

9. Oral H, Knight BP, Tada H et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 105: 1077-1081.

10. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634-2640. 

11. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation 2005; 111: 2875-2880.

12. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 2-14.

13. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1822-1828.

14. Swartz JF, Pellersels G, Silvers J. A catheter-based curative approach to atrial fibrillation in humans. Circulation 1994; 90: I-335.

15. Lemola K, Oral H, Chugh A et al. Pulmonary vein isolation as an end point for left atrial circumferential ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1060-1066.

16. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2044-2053.

17. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1125-1137.

18. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1138-1147.

19. Earley MJ, Abrams DJ, Staniforth AD et al. Catheter ablation of permanent atrial fibrillation: medium term results. Heart 2006; 92: 233-238.

20. Calo L, Lamberti F, Loricchio ML et al. Left atrial ablation versus biatrial ablation for persistent and permanent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2504-2512.

21. Oral H, Pappone C, Chugh A et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006; 354: 934-941.

22. Fiala M, Chovančík J, Neuwirth R et al. Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni: ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř lék 2007; 53(3): XXX-XXX.

23. Wood MA, Ellenbogen KA Catheter ablation of chronic atrial fibrillation - the gap between promise and practice. N Engl J Med 2006; 354: 967-969.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se