Srovnání zátěžové echokardiografie a SPECT myokardiální perfuze - editorial


Autoři: M. Kamínek
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. Milan Kamínek, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(12): 1245-1247
Kategorie: Editorialy

Valočik G et al.

Dobutamínová záťažová echokardiografia versus SPECT pri diagnostikovaní ischemickej choroby srdca.

Vnitř Lék 2007; 53(12): 1303–1309.

Neinvazivní zobrazování myokardu se stalo důležitou součástí vyšetřování pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Tato vyšetření, při jejichž racionálním využívání byla prokázána cenová efektivita, pomáhají při rozhodování o tom, zda mají pacienti se suspektní ICHS podstoupit koronarografii; v případě prokázané nebo vysoce pravděpodobné ICHS slouží ke stratifikaci rizika, a důležitou roli hrají u pacientů po koronární revaskularizaci [1-8]. Tyto metody se rovněž stále více uplatňují při zkoumání viability u pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční [10]. Na výběr je v současnosti celá řada různých neinvazivních zobrazovacích modalit, nyní např. včetně atraktivního stanovení kalciového skóre pomocí výpočetní tomografie (CT), kontrastní CT angiografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí.

Nejpoužívanějšími metodami však i nadále zůstávají echokardiografie a zobrazování myokardiální perfuze jednofotonovou emisní tomografií (SPECT). Tyto modality lze také rutinně používat jako zátěžové testy, tolik potřebné v managementu pacientů se suspektní nebo známou ICHS, a obě metody umožňují s vysokou diagnostickou přesností tuto nemoc detekovat a posoudit její prognózu [1-3,10-12]. V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství se srovnáním zátěžové echokardiografie a SPECT zabývá práce Valočika et al. Celkem bylo analyzováno 98 vyšetřených pacientů, po vyloučení pacientů s blokem levého Tawarova raménka (LBBB) a dalších nejednoznačných nálezů bylo hodnoceno 75 pacientů. Autoři prokázali dobrou shodu mezi zátěžovou echokardiografií a SPECT (κ 0,71). Tato práce se tedy zabývá velmi důležitým tématem neinvazivního zobrazování, její jistou limitací však je, že obě použité metody nebyly porovnány vůči další nezávislé metodě (v tomto případě vůči invazivní koronarografii).

V literatuře ve většině těchto přímých srovnání vykazuje vyšší senzitivitu SPECT, naopak lehce vyšší specificitu má zátěžová echokardiografie [10-12]. To lze vysvětlit průběhem ischemické kaskády (obr. 1) [12,13]. Pokud podstoupí zátěžový test pacient s významným zúžením v koronárním řečišti (způsobujícím sníženou rezervu koronárního průtoku), dochází podle této kaskády nejprve k alteraci perfuze, což lze zobrazit pomocí SPECT. Při vyšším stupni zátěže pak dochází k poruše systolické funkce (vizualizované na echokardiografii). Geleijnse et al [11] analyzovali celkem 22 souborů přímo porovnávajících obě metody (celkem se jednalo o 1 380 pacientů). V této analýze byla senzitivita pro detekci ICHS vyšší u perfuzní scintigrafie ve srovnání se zátěžovou echokardiografií (85 % vs 75 %). Perfuzní scintigrafie také vykazuje oproti zátěžové echokardiografii vyšší senzitivitu u pacientů s nemocí jedné tepny (76 % vs 66 %) a u rizikových pacientů s nemocí více tepen (95 % vs 86 %).

Každá z těchto metod má samozřejmě svoje výhody i nevýhody. Výhodou zátěžové echokardiografie je nižší cena a absence ionizujícho záření, metoda je však ve vyšší míře závislá na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Jelikož SPECT zobrazuje přímo myokardiální perfuzi, a to trojrozměrně, umožňuje přesnější lokalizaci defektu. Radionuklidové metody obecně vykazují vynikající reprodukovatelnost. Pomocí nových nukleárně kardiologických softwarů lze kvantifikovat rozsah a závažnost perfuzních abnormalit plně automaticky, a hodnoty sumačního zátěžového a rozdílového skóre (SSS a SDS) korelují s přežitím pacientů [14-16]. Pomocí EKG-gated SPECT získáváme informace o pozátěžové a klidové ejekční frakci (EF), end-diastolických (ED) a end-systolických (ES) objemech levé komory a o regionální kinetice. Vysoké riziko se pojí s nálezem pozátěžového omráčení levé komory, signifikantně vyšší mortalita byla prokázána u pacientů s nízkou pozátěžovou EF a zvýšenými objemy levé komory v ED a ES [17]. Jelikož softwary používané v nukleární kardiologii vykazují při kvantifikaci perfuze a funkce levé komory vysokou shodu, pacienti podstupující stejný test v jednotlivých laboratořích nukleární medicíny jsou adekvátně zařazováni do skupin s vysokým resp. nízkým rizikem další kardiální příhody [18-20]. Pomocí gated SPECT při použití farmakologické zátěže dipyridamolem resp. adenosinem lze s vysokou diagnostickou přesností detekovat ICHS u pacientů s LBBB [13,21].

Schéma. Patofyziologické koreláty ischemie myokardu v závislosti na úrovní zátěže a délce jejího trvání.
Schéma. Patofyziologické koreláty ischemie myokardu v závislosti na úrovní zátěže a délce jejího trvání.

Volba zátěžové echokardiografie nebo SPECT pro detekci ICHS závisí na celé řadě faktorů, v prvé řadě na pacientovi, tj. na jeho schopnosti podstoupit fyzickou resp. farmakologickou zátěž, a na kontraindikacích k jednotlivým formám zátěžových technik. Rovněž je důležité vzít v úvahu regionální dostupnost, objednací lhůty, erudici personálu apod. V některých situacích může být výhodné obě metody kombinovat. Např. při posuzování viability myokardu může být prospěšné zkoumat jak integritu buněčné membrány po aplikaci perfuzního radiofarmaka, tak kontraktilní rezervu pomocí dobutaminové echokardiografie [22,23]. V našem souboru nemocných léčených po akutním infarktu myokardu autologní intrakoronární transplantací mononukleárních buněk jsme obě tyto metody považovali za nezbytné. Abychom si byli jisti, že adekvátně posuzujeme efekt buněčné léčby v oblasti neviabilního myokardu, do studie byli zařazováni pouze pacienti s přítomností alespoň dvou dysfunkčních segmentů bez kontraktilní rezervy na dobutaminové echokardiografii (až do dávky 20 µg/kg za minutu dobutaminu), a současně se sníženým vychytáváním perfuzního radiofarmaka 99Tc-sestamibi na SPECT (pod 50 % maxima v daných tomografických řezech) [24,25]. Obě metody tak přispěly odlišným přístupem k objektivizaci skutečného stavu onemocnění. Na zátěžovou echokardiografii a SPECT bychom proto rozhodně neměli pohlížet pouze jako na metody, které spolu soutěží.

doc. MUDr. Milan Kamínek, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: milankaminek@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 3. 2007


Zdroje

1. Marwick TH. Current status of stress echocardiography for diagnosis and prognostic assessment of coronary Artery disease. Coron Art Dis 1998; 9: 411-426.

2. Meluzín J. Postavení zátěžových testů v diagnostice nemoci koronárních tepen a při posuzování její prognózy. Cor Vasa 1997; 39: 44-49, 105-110.

3. Kamínek M, Mysliveček M, Hušák V et al. Neinvazivní detekce ischemie u pacientů po koronární revaskularizaci tomografickou scintigrafií myokardiální perfuze. Cor Vasa 1999; 41: 492-496.

4. Kamínek M, Mysliveček M, Škvařilová M et al. Prognostic value of myocardial perfusion tomography imaging in patients after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Nucl Med 2000; 25: 775-778.

5. Kamínek M, Mysliveček M, Škvařilová M et al. Increased prognostic value of combined myocardial perfusion SPECT imaging and the quantification of lung Tl-201 uptake. Clin Nucl Med 2002; 27: 255-260.

6. Kamínek M, Mysliveček M, Škvařilová M et al. Prognostický význam zátěžové tomografické scintigrafie myokardiální perfuze u diabetických pacientů. Vnitř Lék 2001; 47: 739-743.

7. Shaw LJ, Hachamovitch R, Berman DS. Cost effectiveness of myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. In: Zaret BL, Beller GA Clinical Nuclear Cardiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005: 297-308.

8. Underwood SR, Godman B, Salyani S et al. Economics of Myocardial Perfusion Imaging in Europe - The Empire Study. Eur Heart J 1999; 20: 157-166.

9. Dilsizian V. Myocardial Viability: A Clinical and Scientific Treatise. Armonk, New-York: Futura Publishing Company, Inc. 2000.

10. Gerson MC, Hoit BD. Comparison of stress myocardial perfusion imaging and stress echocardiography in assessment of coronary artery disease. In: Gerson MC. Cardiac Nuclear Medicine. 3rd ed. New York: McGraw-Hill 1997: 581-607.

11. Geleijnse ML, Elhendy A. Can stress echocardiography compete with perfusion scintigraphy in the detection of coronary artery disease and cardiac risk assessment? Eur J Echocardiogr 2000; 1: 12-21.

12. Bax JJ, van der Wall EE, de Roos A et al. Comparison with non-nuclear techniques. In: Zaret BL, Beller GA Clinical Nuclear Cardiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005: 535-555.

13. Kamínek M, Mysliveček M, Hušák V et al. Metody zátěže používané v nukleární kardiologii. Cor Vasa 2000; 42: 40-46.

14. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 535-543.

15. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. J Nucl Cardiol 2002; 9: 240-245.

16. Berman DS. Prognostic validation of a 17-segment score derived from a 20-segment score. J Nucl Cardiol 2004; 11: 414-423.

17. Germano G, Berman DS. Regional and Global Ventricular Function and Volumes from Single-Photon Emission Computed Tomography Perfusion Imaging. In: Zaret BL, Beller GA Clinical Nuclear Cardiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby 2005: 189-212.

18. Nakajima K, Higuchi T, Taki J et al. Accuracy of ventricular volume and ejection fraction measured by gated myocardial SPECT: comparison of 4 software programs. J Nucl Med 2001; 42: 1571-1578.

19. Lum DP, Coel MN. Comparison of automatic quantification software for the measurement of ventricular volume and ejection fraction in gated myocardial perfusion SPECT. Nucl Med Commun 2003; 24: 259-266.

20. Hachamovitch R. Clinical value of combined perfusion and function imaging in the diagnosis, prognosis, and management of patients with suspected or known coronary artery disease. In: Germano G, Berman DS. Clinical gated cardiac SPECT. Armonk, New York: Futura Publishing Company 1999: 239-258.

21. Kamínek M, Škvařilová M, Ostřanský J et al. Zobrazení myokardiální perfuze a funkce technikou gated SPECT u pacientů s blokem levého Tawarova raménka. Cor Vasa 2004; 46: 297-300.

22. Bax JJ, Poldermans D, Schinkel AF et al. Perfusion and contractile reserve in chronic dysfunctional myocardium: relation to functional outcome after surgical revascularization. Circulation 2002; 106: I14-I18.

23. Bax JJ, Maddahi J, Poldermans D et al. Sequential (201)Tl imaging and dobutamine echocardiography to enhance accuracy of predicting improved left ventricular ejection fraction after revascularization. J Nucl Med 2002; 43: 795-802.

24. Meluzín J, Mayer J, Groch L et al. Autologous transplantation of mononuclear bone marrow cells in patients with acute myocardial infarction: The effect of the dose of transplantanted cells on myocardial function. Am Heart J 2006; 152: 975.

25. Kamínek M, Meluzín J, Groch L et al. Úprava infarktového ložiska autologní transplantací mononukleárních buněk kostní dřeně: role kvantitativního Tc-99m-MIBI SPECT a F-18-FDG PET při monitorování léčby. Cor Vasa 2005; 47: 203-207.

26. Valočik G, Majerčák I, Mitro P et al. Dobutamínová záťažová echokardiografia versus SPECT pri diagnostikovaní ischemickej choroby srdca. Vnitř Lék 2007; 53(12): 1303–1309.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2007 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se