Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: editorial


Autoři: J. Rybka
Působiště autorů: Diabetologické centrum Interní kliniky IPVZ, WHO - CC, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín, přednosta prim. MUDr. Ivo Oral, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(9): 765-767
Kategorie: Editorial

Křemen J et al. Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: srovnání arteriálních a intersticiálních hladin glukózy měřených pomocí mikrodialýzy tukové tkáně. Vnitř Lék 2006; 52(9): XXX-XXX.

Autoři původního sdělení Monitorování glykemie u kriticky nemocných pacientů: srovnání arteriálních a intersticiálních hladin glukózy měřených pomocí mikrodialýzy tukové tkáně porovnávali koncentrace glukózy v intersticiu měřené pomocí mikrodialýzy tukové tkáně a hodnotili využitelnost tukové tkáně jako místa pro umístění biosenzorů pro měření glukózy. Využívají k tomu mikrodialýzy, která je sice známá již desítky let a která umožňuje kontinuálně sledovat měření změn lokálních koncentrací různých látek, ale teprve výzkumy posledních let se zabývají korelací systémových a intersticiálních hladin v tukové tkáni a možnostmi využití tukové tkáně ke kontinuálnímu měření systémových koncentrací pomocí biosenzorů zavedených do tukové tkáně. Pracoviště autorů, tj. 1. LF UK, je součástí rámcového programu EU CLINICIP (Closed Loop of Insulin Infusion for Critically Ill Patients) s cílem vyvinout automatizovaný systém měření glykemie, jejího hodnocení a následného dávkování inzulinu u kriticky nemocných pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. U těchto pacientů se totiž velmi často vyskytuje hyperglykemie, jak autoři poukazují úvodem, která negativně ovlivňuje přežití a rekonvalescenci pacientů.

V řadě studií z posledních několika let bylo prokazováno, že udržení normoglykemie pomocí intenzifikované inzulinové terapie výrazně snižuje morbiditu a mortalitu těchto nemocných. Má se za to, že hyperglykemie zvyšuje velikost infarktu i mozkové cévní příhody, je nezávislým prediktorem mortality u žen při operaci koronárního bypassu. Kromě toho hyperglykemie zvyšuje riziko nozokomiálních infekcí, zvyšuje mortalitu pacientů s prolongovaným kritickým onemocněním a úmrtí lze většinou připisovat sepsi a multisystémovému orgánovému selhání. Hromadí se doklady svědčící pro to, že udržování normoglykemie u kriticky nemocných zlepšuje kardiovaskulární, neurologické a infekční výsledky a že udržování normoglykemie při pobytu na jednotce intenzivní péče snižuje morbiditu a mortalitu těchto pacientů.

Přísná kontrola glykemie se doporučuje nejen u diabetiků, ale také u pacientů bez ohledu na dříve diagnostikovanou poruchu glukózové tolerance, protože hyperglykemie u pacientů léčených na jednotkách intenzivní péče je běžná jak u diabetiků, tak nediabetiků. Samotný pojem „stresem vyvolaná hyperglykemie“, definovaný typicky jako glykemie vyšší než 11 mmol/l, je starý 150 let. Stres spojený s akutním onemocněním zvyšuje koncentraci kontraregulačních hormonů a cytokinů (zvláště TNFα, interleukinu IL-1 a IL-6). Kritická onemocnění jsou promotorem uvolňování těchto zánětlivých mediátorů z mononukleárních buněk, což vše přispívá k inzulinové rezistenci a hyperglykemii.

Hyperglykemii může způsobovat často i podávaná medikace na JIP: katecholaminy (cestou svých α-adrenergních účinků), kortikosteroidy, další sympatikomimetika a imunosupresiva. Hyperglykemie může být důsledkem parenterální a enterální výživy a roztoku samotné glukózy. Hospitalizovaní nediabetici dostávají roztoky glukózy > 4 g/kg/min. Také dialyzační roztoky jsou skrytým zdrojem glukózy; uváděná systémová absorpce je 80 g/den. Opakovaně byla u kriticky nemocných prokázána hyperglykemie spojená s inzulinovou rezistencí. Samotné podávání inzulinu u kriticky nemocných má kromě svého hypoglykemického účinku ještě další pozitivní výsledky. Inzulin napomáhá syntéze svalových bílkovin, inhibuje lipolýzu, produkuje řadu protizánětlivých odpovědí (snižuje hladiny C-reaktivního proteinu), potlačuje tvorbu volných radikálů a podporuje produkci NO. Inzulin může mít dále kardioprotektivní účinek, protože snižuje agregaci destiček, zvyšuje fibrinolýzu a potlačuje produkci TNF (TNF způsobuje endoteliální dysfunkci a apoptózu), spouští prokoagulační aktivity a podporuje syntézu NO dávkově dependentním způsobem. Inzulin dále např. stimuluje aktivitu enzymů, esenciálních v tvorbě prekurzorů E1 a 12, jež jsou potentními vazodilatátory a inhibitory agregace destiček. Hyperglykemie má naopak na kardiovaskulární systém, zvláště na myokard, řadu negativních účinků.

Oxidační stres, zvýšené množství volných kyslíkových radikálů, zvyšuje elektrickou nestabilitu srdce a periferní cévní tonus. Zvýšená aktivita sympatiku během IM vede ke zvýšené produkci VMK, což zvyšuje potřebu kyslíku v myokardu a snižuje kontraktilitu. Má se za to, že pacienti s neadekvátní inzulinovou odpovědí na hyperglykemii mají zhoršenou oxidaci kyslíku jak v ischemických, tak neischemických oblastech myokardu, což zvyšuje metabolizmus mastných kyselin, takže se zvyšuje riziko ischemie, snižuje se kontraktilita a je nebezpečí arytmií.

Diabetici představují více než 20 % z celkového počtu pacientů hospitalizovaných pro podezření na infarkt myokardu a umírají na IM 2krát častěji než nediabetičtí nemocní. U akutních koronárních syndromů je prokázáno, že diabetes je nezávislým prediktorem mortality. Krátko- a dlouhodobou prognózu u diabetiků prezentujících se s akutním koronárním syndromem hodnotilo několik randomizovaných klinických studií. První byla studie GUSTO I, ale k obdobným závěrům se došlo po metaanalýze 6 velkých studií zahrnujících pacienty bez diabetu i s diabetem. Obdobné závěry byly prokázány ve studii OASIS nebo nedávno publikované studie Euro Heart Survey.

Taktéž nedávno publikovaná data studie GAMI ukázala, že abnormální glukózová regulace detekovaná několik dnů po akutním IM je nezávislým prediktorem chmurné prognózy. Nejznámější mezi internisty a kardiology je však studie DIGAMI, která ukázala, že glykemická kontrola může u diabetiků léčených na JIP pro IM zlepšovat výsledky. Nebylo však jasné, zda ke zlepšení došlo na základě chronické inzulinové terapie. Proto byla provedena druhá studie DIGAMI, která sice neprokázala, že by strategie akutně zavedené a dlouhodobé intenzifikované inzulinové terapie zlepšovala u pacientů s diabetem 2. typu (DM2T) po prodělaném IM dobu přežití, avšak studie DIGAMI 2 jasně potvrdila, že glykemická kontrola je silným nezávislým prediktorem dlouhodobé mortality po IM u pacientů s diabetem (DM2T).

Na základě průlomové studie Greet Van den Berghe a studie DIGAMI 2 a dalších začala řada jednotek intenzivní péče, chirurgických i nechirurgických oborů i koronárních jednotek využívat různé protokoly intenzifikované inzulinové terapie k udržení normoglykemie u kriticky nemocných pacientů, tj. i u pacientů s IM. Velmi přísná těsná kontrola s cílovými hodnotami glykemie 4,4 - 6,1 mmol/l, ale i s benevolentnějšími cílovými hodnotami 4,5 - 8,0 mmol/l je velmi náročná personálně i technicky, ovlivňovaná řadou faktorů a pro prevenci hypoglykemie je nanejvýš nutné časté monitorování. Nebezpečí hypoglykemie je hlavním důvodem rezervovaného stanoviska v zavádění velmi přísné - těsné kontroly glykemie u těchto kriticky nemocných a důvodem k hledání vývojových systémů, které by byly schopny udržovat normoglykemii a vyhnout se nepříznivým výkyvům glykemie. Do praxe jsou zaváděny minimálně invazivní a neinvazivní senzory glykemií - různé kontinuální glukózové monitorovací systémy, a proto je tak cenná práce autorů, která přichází s novým řešením automatizovaného systému, který by umožňoval, jak měřit kontinuálně glykemii, tak vyvinout sofistikovaný systém algoritmů pro hodnocení glykemie i dávkování inzulinu. Umožnilo by to zlepšit prognózu kriticky nemocných na jednotkách intenzivní péče a udržením normoglykemie u nich minimalizovat nebezpečí hypoglykemie.

prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.

Interní klinika IPVZ Krajské nemocnice T. Bati

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: rybka@bnzlin.cz

Doručeno do redakce: 24. 5. 2006


Zdroje

1. Bartnik M, Rydém L, Ferrari R et al. On behalf of the Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004; 25: 1880-1890.

2. Creager MA, Lüscher TF, Cosentino F et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part I. Circulation 2003; 108: 1527-1532.

3. DeBacker G, Ambrosini E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10: S1-S10.

4. Festa A, D´Agostino R jr, Howard G et al. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000; 102: 42-47.

5. Haffner SM, Letho S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl Med 1998; 339: 229-234.

6. Hanley AJ, Karter AJ, Festa A et al. Factor analysis of metabolic syndrome using directly measured insulin sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 2002; 51: 2642-2647.

7. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000.

8. Křemen J, Anderlová K, Bláha J et al. Mikrodialýza tukové tkáně a její využití v klinickém výzkumu a praxi. Prakt Lék 2005; 85: 434-436.

9. Lüscher TF, Creager MA, Beckman JA et al. Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003; 108: 1655-1661.

10. Mackenzie I, Ingle S, Zaidi S et al.Tight glycaemic control: a survey of intensive care practice in large English hospitals. Intensive Care Med 2005; 31: 1136.

11. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H et al. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) Study. Circulation 1999; 99: 2626-2632.

12. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001; 104: 2767-2771.

13. Schultz MJ, Spronk PE, Moeniralam HS. Tight glycaemic control: a survey of intensive care practice in the Netherlands. Intensive Care Med 2006; 32: 618-619.

14. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2001; 345: 1359-1367.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2006 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se