Komplex hyaluronanu a jodu - Hyiodine® - nová metoda při terapii diabetických defektů


Sodium Hyaluronate and an Iodine Complex - Hyiodine® - New Method of Diabetic Defects Treatment

Complicated diabetic defects are difficult to heal and frequently result in leg amputation. We have developed a new and unique system for wound treatment, which is based on combination of high molecular weight sodium hyaluronate with an iodine complex - Hyiodine®. The aim of our study was to assess the effect of this new method of wound dressing on infected diabetic defects healing.

Methods:
The effect of Hyiodine® was studied on 22 patients suffering from complicated foot diabetic wounds. Hyiodine® was either spread directly over the wound, or (more frequently) gauze was immersed in Hyiodine® and then put on/into the wound. Then several layers of dry gauze covered the wound.

Results:
Within 2 - 6 weeks after the onset of treatment all but two defects were filled with granulation tissue. Complete healing was evident in 18 patients within 6 - 20 weeks after the start of treatment, depending on the wound character, localization and extent. Two patients are still treated by Hyiodine®, and significant improvement is apparent on their wound. Treatment was not successful in two subjects with ischemic defects due to simultaneous arterial occlusion.

Conclusions:
We can conclude that the hyaluronan-iodine complex Hyiodine® is efficient method for treatment of difficult to heal diabetic defects without complete arterial occlusion.

Key words:
wound healing - diabetes mellitus - diabetic ulcer - hyaluronan - iodine - Hyiodine®


Autoři: L. Sobotka 1;  V. Velebný 2;  A. Šmahelová 1;  M. Kusalová 1
Působiště autorů: Klinika gerontologická a metabolická Lékařské fakulty UK a FN, Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. 1;  Contipro, a. s., Dolní Dobrouč, ředitel RNDr. Vladimír Velebný 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(5): 417-422
Kategorie: Diabetes a další obory (infekce, dermatovenerologie a revmatologie), Hradec Králové 3.–4. června 2005

Souhrn

Komplikované diabetické defekty jsou velmi obtížně léčitelné a často vedou k amputacím dolních končetin. Na našich pracovištích byla vyvinuta originální metoda léčby diabetických defektů, která je založena na kombinaci vysokomolekulárního hyaluronanu a jódu - Hyiodine®. Cílem naší studie bylo posouzení účinku této nové metody na hojení komplikovaných diabetických defektů.

Metodika:
Vliv preparátu Hyiodine® byl studován u 22 nemocných s komplikovanými diabetickými defekty. Hyiodine® byl buď aplikován přímo na defekt a nebo (častěji) byla rána pokryta nebo vyplněna gázou nasycenou preparátem Hyiodine®. Po té byla rána pokryta několika vrstvami suché sterilní gázy.

Výsledky:
Během 2-6 týdnů po zahájení převazů se kromě dvou všechny defekty vyplnily granulační tkání. Kompletní zhojení defektu bylo pozorováno u 18 nemocných během 6-20 týdnů po zahájení léčby v závislosti na charakteru, lokalizaci a rozsahu defektu. Dva pacienti jsou stále léčeni preparátem Hyiodine®, u obou je však pozorováno výrazné zlepšení stavu. Léčba nebyla úspěšná u dvou nemocných se současným ischemickým postižením při arteriální okluzi.

Závěr:
Z našich výsledků je patrné, že komplex hyaluronanu s jódem je nová efektivní metoda pro léčbu komplikovaných diabetických defektů, u nichž není postiženo arteriální zásobení.

Klíčová slova:
léčba ran - diabetes mellitus - diabetický defekt - hyaluronan - jód - Hyiodine®

Úvod

Diabetes mellitus bývá velmi často komplikován vznikem povrchových i hlubokých kožních defektů. Tyto léze postihují zejména dolní končetiny, kde mohou způsobovat nejen poruchu kožního krytu, ale současně i postižení podkoží, šlach a kloubních pouzder a osteomyelitidu. Komplikované defekty jsou velmi častou příčinou amputací dolních končetin. Patogeneze diabetických defektů je komplexní. Na jejich vzniku se mimo jiné podílí polyneuropatie s poruchou citlivosti [1], mikroangiopatie, makroangiopatie, zhoršená schopnost obrany vůči infekci, porucha metabolizmu prostaglandinů [2]. Podle posledních představ souvisí porucha hojení a vznik diabetických defektů s přítomností pokročilých produktů glykozylace a jejich prooxidačním působením [3]. Následkem je častý vznik diabetických defektů a současně porušená regenerační schopnost organizmu, která se projevuje porušením hojení ran [4,5]. I přes pokroky v léčbě a kompenzaci diabetu představují diabetické defekty složitý léčebný problém, a to především pokud jsou infikovány. Nezřídka končí amputací, která je následována nákladným procesem rehabilitace a velmi často znamená podstatné zhoršení kvality života nemocných.

Kyselina hyaluronová (HA) je nedílnou součástí extracelulární matrix téměř všech orgánů v našem organizmu. Jde o lineární polysacharid, v němž se střídají disacharidové jednotky složené z kyseliny glukuronové a N-acetyl-glukosaminu. Unikátní vlastností HA, která má vztah k řadě jejích funkcí v organizmu, je její schopnost vázat vodu. Ve vodních roztocích je HA konfigurována do flexibilních svinutých řetězců a sama je schopna vázat asi 1000krát více vody než je její vlastní hmotnost. V tomto ohledu je HA nejvíce hydrofilní molekulou v našem organizmu. V různých tkáních existují komplexy HA s ostatními makromolekulami. Velmi dobře jsou charakterizovány hyaldheriny ve chrupavce. Zde má k HA vysokou afinitu především proteoglykan chondroitin sulfát. Kyselina hyaluronová se podílí i na modulaci zánětlivé reakce, její nízkomolekulární štěpy stimulují novotvorbu kapilár. Částečným potlačením kontaktní inhibice stimuluje buněčné dělení v oblasti hojení. Z uvedených důvodů byly činěny pokusy o využití HA při převazech chronických a nehojících se ran. V tomto smyslu však nedošlo k očekávanému efektu, zřejmě i vlivem štěpení HA působením bakteriálních hyaluronidáz.

Jód je spolehlivým dezinfekčním prostředkem, který bezpečným způsobem dekontaminuje ránu. Jeho dezinfekční schopnost je dokonalá a vedlejší účinky jeho podávání jsou nepatrné. Přítomnost jódu může navíc stabilizovat molekulu kyseliny hyaluronové, neboť svým dezinfekčním účinkem eliminuje možný vliv bakteriálních hyaluronidáz.

Hyiodine® je komplex biotechnologicky vyrobené kyseliny hyaluronové (totožné s lidskou hyaluronovou kyselinou) a jódu. Jako součást lokální terapie má Hyiodine® unikátní antiadhezivní účinky, současně zabraňuje maceraci okolní kůže a zlepšuje podmínky pro granulaci a epitelizaci (hojení) rány. Cílem naší práce bylo posoudit použití uvedeného preparátu na průběh hojení diabetických defektů.

Metoda

Použití komplexu vysokomolekulárního hyaluronanu s jódem bylo studováno u 22 nemocných s komplikovanými diabetickými defekty na dolních končetinách. Téměř polovina z nich měla defekt postihující kostní struktury, dvanáct nemocných mělo odhalené šlachy a kloubní pouzdra (tab. 1).

Tab. 1. Zastoupení jednotlivých diabetických defektů u skupiny sledovaných nemocných.
Zastoupení jednotlivých diabetických defektů u skupiny sledovaných nemocných.

Preparátem Hyiodine® byla nasycena sterilní gáza, která byla přiložena na diabetický defekt. V případě hlubokých defektů byl preparát rovněž aplikován přímo do defektu a tento byl opět překryt sterilní gázou navlhčenou v preparátu Hyiodine®. Diabetický defekt byl po té vždy překryt několika vrstvami suché sterilní gázy a převázán obinadlem nebo přelepen náplastí. Diabetické defekty byly převazovány každých 24 hodin.

Průběh hojení defektu byl dokumentován každých 14 dní pomocí digitálního fotoaparátu Camedia (firmy Olympus).

Výsledky

K úplnému zhojení defektu došlo u 18 nemocných. U 2 nemocných dosud terapie pokračuje přes významné zmenšení rozsáhlého defektu. U zbývajících 2 nemocných muselo dojít k amputaci dolní končetiny. V obou případech nemocných, kterým byla povedena amputace, byl diagnostikován uzávěr bércových tepen, který nebylo možno řešit angioplastikou ani chirurgicky. Délka léčení u skupiny nemocných, u nichž došlo ke zhojení defektu, je uvedena v tab. 2. V tabulce nejsou uvedeny údaje o nemocných, u nichž byla provedena amputace pro neřešitelný uzávěr bércových tepen.

Tab. 2. Délka léčby diabetických defektů preparátem Hyiodine®.
Délka léčby diabetických defektů preparátem Hyiodine®.

Příklady využití preparátu jsou uvedeny na obr. 1 - 12.

Rozsáhlý defekt na plosce nohy s postižením patní kosti.
Obr. 1. Rozsáhlý defekt na plosce nohy s postižením patní kosti.
Pacient č. 1

Nález po 6 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 2. Nález po 6 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 1

Zhojení defektu po 12 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 3. Zhojení defektu po 12 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 1

Hluboký defekt mezi 4. a 5. prstem pravé nohy.
Obr. 4. Hluboký defekt mezi 4. a 5. prstem pravé nohy.
Pacient č. 2

Nález po 3 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 5. Nález po 3 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 2

Zhojení defektu po 7 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 6. Zhojení defektu po 7 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 2

Hluboký defekt na patě s podélným rozštěpem patní kosti.
Obr. 7. Hluboký defekt na patě s podélným rozštěpem patní kosti.
Pacient č. 3

Hluboký defekt na patě s podélným rozštěpem patní kosti – detail.
Obr. 8. Hluboký defekt na patě s podélným rozštěpem patní kosti – detail.
Pacient č. 3

Zhojení defektu po 4 měsících léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 9. Zhojení defektu po 4 měsících léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 3

Hluboký defekt na plosce nohy po amputaci 3. prstu s píštělemi.
Obr. 10. Hluboký defekt na plosce nohy po amputaci 3. prstu s píštělemi.
Pacient č. 4

Stav po 9 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 11. Stav po 9 týdnech léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 4

Zhojení defektu po 4 měsících léčby preparátem Hyiodine®.
Obr. 12. Zhojení defektu po 4 měsících léčby preparátem Hyiodine®.
Pacient č. 4

Kromě dvou nemocných, u nichž byl během léčby diagnostikován neřešitelný uzávěr bércových tepen, došlo ke zhojení a nebo k podstatnému zlepšení defektu u všech nemocných, kteří byli léčení komplexem hyaluronanu a jódu.

Preparát Hyiodine® byl výborně snášen a během celého průběhu lokální léčby nedošlo k žádným nežádoucím projevům. Rovněž nebyly pozorovány alergické reakce na lokální aplikaci komplexu hyaluronanu sodného a jódu.

Diskuse

Kyselina hyaluronová či její estery byly zkoušeny v celé řadě indikací. Klasicky je hyaluronan používán při léčbě artrotických postižení [6], a to částečně i vzhledem k možným změnám její molekulové hmotnosti [7]. Možné využití hyaluronanu při hojení rozsáhlých ran může souviset s jeho vztahem k regeneračním procesům u různých živočichů. Syntéza a zvýšený obrat hyaluronanu je například typický pro regenerující končetinu čolka [8]. Degradační produkty kyseliny hyaluronové mají vztah k angiogenezi v granulační tkáni [9] i k regenerační aktivitě [10], což může částečně souviset i se stimulací CD 44 receptorů [11].

V naší studii jsme se zabývali vlivem komplexu vysokomolekulárního hyaluronanu a jodu na hojení diabetických defektů. Použití uvedeného komplexu nebylo dosud v literatuře popsáno a ani používáno. Kombinace hyaluronanu s jódem byla použita ze dvou důvodů. Jód je dosud nepřekonaným dezinfekčním prostředkem, který může omezit šíření infekce v oblasti operační rány. Potlačení bakteriálního růstu pak může zabránit bakteriální degradaci hyaluronanu a zajistit jeho přítomnost v místě hojení. O tom svědčí i naše předběžné výsledky; po 24 hodinách byla v místě převazu přítomná vysokomolekulární hyaluronová kyselina (dosud nepublikováno). Literární údaje o účinku hyaluronanu na proces hojení nejsou jednotné. Pozitivní účinek byl pozorován u hojení defektů v epitelu močového měchýře králíků [12], či u hojení poškozených menisků [13]. Naopak v některých případech nebyly pozitivní účinky hyaluronanu pozorovány [14]. Povzbudivé výsledky u hojení ran na dolních končetinách byly pozorovány během použití esterů kyseliny hyaluronové [15]. O použití kombinace hyaluronanu s jodem však nejsou v literatuře žádné údaje.

Smyslem naší práce bylo posoudit vliv komplexu hyaluronanu a jódu na hojení diabetických defektů. Šlo o pilotní studii, při níž byl použit registrovaný preparát Hyiodine®, který byl u nás dosud používán jako vlhké krytí, určené především pro rozsáhlé pooperační rány, rozpadlé sutury a podobně. Výrazný hojivý účinek u nemocných s těžkými diabetickými defekty byl proto velmi povzbudivý. Přesná znalost mechanizmu pozitivního účinku kombinace hyaluronanu s jódem na hojení diabetických defektů není však dosud jasná a vyžádá si další studium.

Uvedená práce byla podpořena výzkumným záměrem MŠM 0021620820.

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

www.lfhk.cuni.cz

e-mail: pustik@lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 4. 11. 2005

Přijato k otištění: 4. 11. 2005


Zdroje

1. Piaggesi A. Research development in the pathogenesis of neuropathic diabetic foot ulceration. Curr Diab Rep 2004; 4: 419-423.

2. Kampfer H, Schmidt R, Geisslinger G et al. Wound inflammation in diabetic ob/ob mice: functional coupling of prostaglandin biosynthesis to cyclooxygenase-1 activity in diabetes-impaired wound healing. Diabetes 2005; 54: 1543-1551.

3. Ahmed N. Advanced glycation endproducts-role in pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 3-21.

4. Arana V, Paz Y, Gonzalez A et al. Healing of diabetic foot ulcers in L-arginine-treated patients. Biomed Pharmacother 2004; 58: 588-597.

5. Komesu MC, Tanga MB, Buttros KR et al. Effects of acute diabetes on rat cutaneous wound healing. Pathophysiology 2004; 11: 63-67.

6. Graf J, Neusel E, Schneider E et al. Intra-articular treatment with HA in osteoarthritis of the knee joint: a controlled clinical trial versus mucopolysaccharide polysulfuric acid ester. Clin Exp Rheumatol 1993;11: 367-373.

7. Balazs EA, Watson D, Duff IF et al. Hyaluronic acid in synovial fluid: I: molecular parameters of hyaluronic acid in normal and arthritic human fluids. Arthritis Rheum 1967; 10: 357-376.

8. Toole BP, Gross J. The extracellular matrix of the regenerating newt limb: synthesis and removal of hyaluronate prior to differentiation. Dev Biol 1971; 25: 57-77.

9. West DC, Hampson IN, Arnold F et al. Angiogenesis induced by degradation products of hyaluronic acid. Science 1985; 228: 1324-1326.

10. Chen WYJ, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 2000; 7: 79-89.

11. McKee CM, Penno MB, Cowman M et al. Hyaluronan (HA) fragments induce chemokine gene expression in alveolar macrophages: the role of HA size and CD-44. J Clin Invest 1996; 98: 2403-2413.

12. Takahashi K, Takeuchi J, Takahashi T et al. Effects of sodium hyaluronate on epithelial healing of the vesical mucosa and vesical fibrosis in rabbits with acetic acid induced cystitis. J Urol 2001; 166: 710-713.

13. Ishima M, Wada Y, Sonoda M et al. Effects of hyaluronan on the healing of rabbit meniscus injured in the peripheral region. J Orthop Sci 2000; 5: 579-584.

14. Gomez S, Herreras JM, Merayo J et al. Effect of hyaluronic acid on corneal haze in a photorefractive keratectomy experimental model. J Refract Surg 2001; 17: 549-554.

15. Edmonds M, Bates M, Doxford M et al. New treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16(Suppl 1): S51-S54.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Článek Úvodník
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2006 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se