Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemií: editorial


Autoři: J. Voglová
Působiště autorů: Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(12): 1146-1147
Kategorie: Editorial

Faber E et al. Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemií v České republice: retrospektivní hodnocení výsledků z let 1988 až 2005. Vnitř Lék 2006; 52(12): XXX-XXX.

První zprávy o úspěšných alogenních transplantacích kostní dřeně u identických dvojčat [1] zahájily zásadní změnu léčby chronické myeloidní leukemie (CML) v 80. letech minulého století. V 90. letech minulého století se možnost vyléčení CML alogenní transplantací krvetvorných buněk (TKB) potvrdila na velkých souborech nemocných. Počet alogenních TKB se rychle zvyšoval a CML tvořila nejčastější indikaci k alogenní TKB [2]. TKB se stala součástí standardních postupů léčby u CML. Byla definována rizika související s pokročilostí CML (Sokalovo a Hasfordovo skóre) a s transplantačním výkonem (EBMT skóre) a provedení TKB se doporučovalo v první linii léčby do roka od stanovení diagnózy CML nemocným, kteří měli vhodného dárce. Letos byla publikována analýza 2 628 nemocných s CML transplantovaných v letech 1980-1989 v Evropě [2]. Pravděpodobnost 20letého přežití v této skupině nemocných byla 34%, kumulativní incidence peritransplantační mortality 47% a relapsu 26% [2]. Přežití bylo výrazně ovlivněno stádiem CML v době TKB [2]. K úspěšnosti léčby relapsů přispěly velkou měrou infuze dárcovských lymfocytů. Zavedení nemyeloablativních přípravných režimů umožnilo provádět alogenní TKB i u nemocných ve vyšším věku.

Začátkem 21. století se prognóza nemocných s Ph+ CML zásadně zlepšila díky inhibitoru tyrozinkináz imatinibu (Glivec®). Z hodnocení studie IRIS po 54 měsících od zahájení léčby vyplývá, že nemocní s CML léčení imatinibem v první linii dosahují při standardním dávkování 400 mg denně p.o. až v 98% kompletní hematologickou odpověď a v 86% úplnou cytogenetickou odpověď, ve 40% velkou molekulárně genetickou odpověď a 93 % nemocných přežívá bez progrese do akcelerované fáze nebo blastického zvratu [3]. Díky léčebným výsledkům imatinibu zaznamenal registr vedený Evropskou skupinou pro transplantace krve a kostní dřeně (EBMT) po roce 2000 prudký pokles počtu alogenních TKB prováděných v časné fázi choroby (graf ) [2].

Absolutní počty TKB pro CML v Evropě v letech 1990–2004. Upraveno dle Gratwohla et al (2).
Graf 1. Absolutní počty TKB pro CML v Evropě v letech 1990–2004. Upraveno dle Gratwohla et al (2).
Alogenní TKB v 1. chronické fázi (1) a v pokročilejších stádiích CML (2), autologní TKB v 1. chronické fázi (3) a v pokročilejších stádiích CML (4).

Ve vyspělých zemích se u závažných chorob rutinně provádí hodnocení úrovně diagnostiky, léčby a prognostických faktorů. Transplantace krvetvorných buněk jsou evidovány a jejich výsledky pravidelně hodnoceny na mezinárodní úrovni v registrech. Registry umožňují analýzu dostatečně velkých souborů nemocných v krátkém čase, snižují ovlivnění výsledků vlivy vyplývajícími z malé velikosti souboru, rozdílů v kvalitě péče a výběru metod podle místních zvyklostí v jednotlivých centrech.

V České republice byly dosud publikovány zprávy o výsledcích transplantací u CML sporadicky a jednalo se obvykle o výsledky jednoho centra. Práce Fabera et al je velmi cenná nejen proto, že je prvním společným hodnocením výsledků TKB u CML všech transplantačních center v České republice (ČR). Ukazuje, že výsledky TKB v ČR jsou srovnatelné se zahraničními, stejně jako v ostatních světových a evropských centrech je ovlivňují známé rizikové faktory. Prognóza nemocných v ČR se štěpem od nepříbuzného dárce z registru je srovnatelná s výsledky transplantací od příbuzného dárce, výsledky transplantací v posledních letech vykazují zlepšující trend ve srovnání s předchozími léty, stoupá počet TKB s nemyeloablativními přípravnými režimy. Počet transplantací u CML v České republice neklesl po roce 2000 tak výrazně jako ve světě.

Faber et al se v práci mimo jiné zabývají významem alogenní TKB s redukovaným přípravným režimem v léčbě CML, varují před přílišným optimizmem při hodnocení výsledků této metody, která se používá zatím krátce na to, abychom v současné době mohli spolehlivě stanovit její význam pro dlouhodobé přežití nemocných.

TKB zůstává i v současné době stále jedinou možnou metodu vedoucí k vyléčení CML. Ve srovnání s léčbou imatinibem jsou TKB dostupné menšímu počtu nemocných, jsou provázeny vyšší mortalitou při výkonu, morbiditou způsobenou infekcemi a GVHD a část nemocných po transplantaci má horší kvalitu života než při netransplantační léčbě CML. A to i přes trvale se zvyšující bezpečnost TKB v důsledku pokroku v metodách typizace HLA systému a léčbě oportunních infekcí, zlepšování podpůrné léčby a imunosupresivní léčby, zavádění nových přípravných režimů. Nebyl prokázán negativní vliv imatinibu na peritransplantační mortalitu a morbiditu a jeho podávání před TKB je pokládáno za bezpečné [4].

V roce 2006 publikovala skupina expertů v rámci evropských aktivit LeukemiaNet doporučení pro léčbu CML [5]. Alogenní TKB podle tohoto doporučení patří mezi standardní léčebné postupy u CML. V první linii léčby CML je preferován imatinib. TKB v prvním přístupu by měla být zvažována u nemocných s vysokým rizikem CML (vysoké riziko dle Sokala) a nízkým transplantačním rizikem (EBMT skóre). Alogenní TKB je indikována při selhání léčby IM, intolerancií nebo projevech toxicity a měla by být zvažována i při suboptimální odpovědi na léčbu IM [5]. Při rozhodování o způsobu léčby CML se významnou měrou uplatňuje i názor nemocného po podrobném vysvětlení rizik a výhod nabízeného postupu. Rozhodování nemocného ovlivňují i výsledky transplantačních center.

MUDr. Jaroslava Voglová

www.fnhk.cz

e-mail: voglova@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 11. 8. 2006


Zdroje

1. Fefer A, Cheever MA, Thomas ED at al. Disapperarance of Ph1-positive cells in four patients after chemotherapy, irradiation and marrow transplantation from an identical twin. N Eng J Med 1979; 300: 333-337.

2. Gratwohl A, Brand R, Apperley J et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in Europe 2006: transplant activity, tong-term data and current results. An Analysis by the Chronic Leukemia Working Party of the European Group of Blood and Marrow Transplantation (EBMT).

3. Simonsson B. On Behalf of the IRIS Study Group: Beneficial effects of cytogenetic and molecular response on long-term outcome in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with imatinib. Update from the IRIS study. Blood 2005; 106: 52a.

4. Deninger M, Schleunign M, Greinix H et al. The effect of prior exposure to imatinib on transplant-related mortality. Haematologica 2006; 91: 452-459.

5. Baccarani M, Saglio G, Goldman JM et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia. Rocommedations from an expert panel on behalf of the European LeukemiNet. Blood 2006; May 18; [Epub ahead of print]

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2006 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se